Bloqueio Peridural
A Injeção peridural - ou epidural - ficou conhecida mundialmente pelo seu uso nos partos, com o objetivo de diminuir as dores das parturientes. Porém, esta não é a única forma de usar este recurso. O Bloqueio Peridural é atualmente um dos procedimentos mais utilizados no mundo para o controle da dor. Desde 1953, quando Lievre administrou pela primeira vez esteroides na via peridural para alívio da dor ciática, o procedimento tem se mostrado um recurso muito eficaz, com poucos efeitos colaterais e relativo baixo custo, o que contribuiu para sua popularização. Alguns estudos calculam que cerca de 1 milhão de bloqueios peridurais são realizados anualmente.
O bloqueio peridural é realizado por médicos especialistas em dor através da injeção de anestésico local e uma medicação anti-inflamatória no espaço peridural, que se localiza entre as paredes do canal vertebral e a dura máter (membrana que envolve a medula). Veja na imagem abaixo onde fica o espaço peridural:
Há uma grande diversidade nos tipos de injeções peridurais: a usada no parto, por exemplo, é muito diferente da usada para aliviar a dor lombar. A principal indicação para o Bloqueio Peridural é a dor radicular, provocada por hérnia de disco, porém há várias outras indicações para o procedimento, como a síndrome pós-laminectomia e a estenose de canal lombar. As injeções peridurais podem atuar em qualquer nível da coluna cervical – para cada região, a técnica será diferente.
O principal elemento para os Bloqueios Epidurais é injetar o medicamento o mais próximo possível da área que está lesionada ou inflamada. Quando há um nervo comprimido devido a uma herniação discal ou um crescimento do osso, afetando o canal central da medula, a técnica utilizada é chamada de bloqueio epidural interlaminar.
Se o problema está localizado mais lateralmente, na abertura pela qual o nervo sai da medula – chamado de forame – o procedimento mais utilizado é o bloqueio transforaminal. Em outra técnica, muito utilizada na dor lombar a agulha é posicionada logo acima do cóccix. Esta é chamada de bloqueio epidural caudal.
Para a maioria das técnicas, o médico injeta contraste antes do esteroide, para se certificar de que a agulha está na posição correta e a medicação se espalhará corretamente. O procedimento é guiado por imagens radiológicas – assim o médico intervencionista em dor pode ter uma visão mais clara da área e documentar precisamente o local em que a agulha ficou posicionada. Alguns pacientes ficam preocupados com o fato do procedimento usar contraste, porém o contraste utilizado nestes casos tem uma baixa concentração, o que acarreta um risco muito baixo para qualquer reação alérgica.
O Bloqueio Peridural pode ser realizado ambulatorialmente, não havendo necessidade de uma internação. O paciente pode ir para casa algumas horas depois de realizado o procedimento. Nos primeiros dias após o Bloqueio, recomenda-se repouso, mas aos poucos a pessoa pode ir retomando suas atividades diárias.
Em um curto prazo, a ação da anestesia e do corticosteroide geram um considerável alívio da dor. Apesar deste alívio, deve-se continuar utilizando as medicações conforme foram prescritas pelo médico.
Além desse efeito mais imediato, o anti-inflamatório no espaço peridural pode gerar um efeito mais prolongado, a médio prazo. Por si só, o Bloqueio não possui um efeito a longo prazo, porém com o alívio dos sintomas dolorosos, o paciente pode se beneficiar mais do tratamento multidisciplinar. Os melhores resultados são alcançados a partir de um trabalho de reabilitação, voltado para melhorar a flexibilidade, fortalecer a musculatura e restaurar a função da coluna.
INFILTRAÇÕES NA COLUNA - BLOQUEIOS E RIZOTOMIAS
As infiltrações na coluna são um importante adjuvante ao tratamento clínico da dor. São tratamentos minimamente invasivos e que podem permitir uma melhora rápida do processo doloroso.
Esses bloqueios têm duas ações principais, uma ação analgésica aguda e outra antiinflamatória a médio e longo prazo. Dessa forma, o paciente consegue fazer uma reabilitação precoce e bloquear o ciclo de dor crônica.
Existem diversas técnicas e indicações na literatura médica, porém aqui falaremos especificamente das técnicas foraminal e facetária.
1) O que é a infiltração foraminal e facetária?
R.: Consiste em uma injeção de medicamentos na região da coluna por onde passam os nervos que vão para a perna ou braço (chamados forâmens) e também na região das articulações ou juntas da coluna (chamadas de facetas). Esse procedimento também pode ser chamado de bloqueio radicular/foraminal e rizotomia/denervação facetária.
2) Qual o objetivo da infiltração?
R.: Basicamente dois medicamentos são utilizados, um anestésico local e um corticóide. O anestésico tem a função de aliviar a dor na fase aguda (primeiro dia) e o corticoide tem ação antiinflamatória de aliviar a dor e diminuir os sinais inflamatórios no local a longo prazo. Esse efeito pode levar a melhora da dor na coluna e na perna ("a dor ciática" - quando feito na lombar) ou braço (quando feito na cervical), além de poder melhorar o amortecimento/formigamento no membro afetado. Geralmente o efeito do corticóide inicia após 5 dias do procedimento. Outro objetivo da infiltração é identificar o exato ponto que está gerando a crise de dor
. 3) O que devo saber antes de ir para o hospital?
R.: Você precisa estar em jejum de líquidos e sólidos por 8 horas antes do procedimento. Se você toma anticoagulantes ou AAS diariamente, deve avisar o médico para programar a suspensão desses medicamentos por alguns dias. Leve todos os exames realizados, principalmente a ressonância magnética da coluna e exames de sangue.
4) Quanto tempo leva para realizar a infiltração?
R.: Você deverá chegar ao hospital com antecedência de 4 horas do procedimento para realizarem a sua internação. O procedimento completo com a sedação e anestesia geralmente leva de 30 a 60 minutos. Geralmente a alta hospitalar é no mesmo dia.
5) O que é injetado?
R.: A infiltração é realizada com uma mistura de soro fisiológico, anestésico local e corticóide de longa duração. O volume de medicação injetado é bem pequeno, de 1 a 2ml por ponto de aplicação.
6) A infiltração irá doer?
R.: No momento da infiltração será realizada uma anestesia local na pele, portanto você irá sentir apenas uma picada inicial semelhante a uma injeção, porém com uma agulha muito fina. Após a anestesia, não terá mais dor. Geralmente a região da infiltração fica amortecida por algumas horas após a infiltração. Durante o procedimento você também estará sedado pelo anestesista, portanto, um pouco sonolento. Na maioria dos casos os pacientes também podem ter um pouco de amnésia devido a sedação e algumas vezes acordam sem perceber que foi realizado o procedimento.
7) Como a infiltração é realizada?
R.: Você irá ficar deitado de bruços (abdome para baixo). Todos os pacientes são sedados e ficam com monitorização pelo anestesista. Será realizada uma limpeza da pele da coluna com uma solução antisséptica e álcool. No momento do início da infiltração será utilizado um aparelho de imagem para visualização em tempo real do ponto correto para a entrada da medicação. Esse aparelho é chamado de radioscopia. Iniciada a infiltração, você poderá sentir um leve desconforto no trajeto da sua dor da coluna e até mesmo na perna ou braço, isto quer dizer que o ponto aplicado está correto.
8) O que devo esperar após a infiltração da coluna?
R.: Imediatamente após a infiltração, você pode sentir sua perna ou braço amortecido e um pouco pesado, dependendo da resposta do seu organismo ao anestésico. Essa sensação diferente dura por algumas horas após o procedimento e depois passa. Nos primeiros 3 ou 4 dias da infiltração você pode sentir dor na coluna no ponto da infiltração e também pode sentir dor na perna. Isso acontece pois nos primeiros dias essa região fica mais sensível e o corticóide tem um efeito irritativo até ser reabsorvido pela região. Normalmente a dor passa a partir do 4o. e 5o. dia pela reabsorção da medicação e início do efeito analgésico e antiinflamatório do corticóide.
9) O que eu devo fazer após a infiltração?
R.: Normalmente os pacientes vão para casa de alta hospitalar no mesmo dia. É obrigatória a presença de um acompanhante, pois como você recebeu sedação e anestesia local, não é permitido dirigir ou pegar algum tipo de transporte sozinho no dia do procedimento.
10) Posso trabalhar no dia seguinte?
R.: A maioria dos pacientes já consegue trabalhar no dia seguinte. Alguns pacientes ainda persistem com algum desconforto e dor na região da coluna ou da perna, então será recomendado repouso no dia seguinte. A grande maioria dos pacientes já está trabalhando no 2o. dia. Em uma minoria dos pacientes a dor pode persistir mais alguns dias e pode ser necessário manter o repouso. Isso varia de paciente para paciente.
11) Quanto tempo dura o efeito da medicação?
R.: O efeito imediato da melhora da dor é proporcionado pelo anestésico local. Esse efeito desaparece em algumas horas. O corticóide é o principal reponsável pela melhora a longo prazo, geralmente tem início de ação em 4 a 5 dias e seu efeito pode durar por várias semanas e até meses.
12) A infiltração irá me ajudar?
R.: Na maioria dos pacientes sim. Algumas vezes é difícil prever em quais pacientes ela terá um efeito mais positivo. Pacientes que apresentam dor na coluna que irradia para a perna ou braço respondem melhor a medicação do que aqueles que têm apenas dor na coluna. Da mesma forma, pacientes que apresentam início da dor há pouco tempo respondem melhor do que aqueles que têm dor há muito tempo.
13) Quais são os riscos e efeitos colaterais?
R.: De uma forma geral esse procedimento é muito seguro. Entretanto, como qualquer procedimento médico, existem complicações e possíveis efeitos colaterais. O efeito colateral mais frequente é a dor no local da infiltração após o término do efeito do anestésico local. Essa dor costuma melhorar nos primeiros dias. Riscos extremamente raros são dor de cabeça, punção dural, infecção, sangramento e piora dos sintomas. Outros efeitos muito incomuns e temporários são aumento da glicemia e retenção hídrica em decorrência do corticóide.
14) Quais são as contra-indicações ao procedimento?
R.: Cada caso deve ser avaliado individualmente, porém algumas contra-indicações são: problemas de coagulação, infecção ativa, diabetes descompensado, doenças cardíacas descompensadas e gravidez.
