INTRODUÇÃO
A terapia antiplaquetária é usada  tanto para a tratamento de acidente  vascular cerebral isquêmico agudo  quanto para a prevenção de  acidente vascular cerebral e reduz a  incidência de AVC em pacientes  com alto risco para a aterosclerose ,  e naqueles com doença sintomática   cerebrovascular conhecida.
ASPIRINA - A aspirina, o agente  mais comumente utilizado  antiplaquetário, inibe a enzima  ciclo-oxigenase, reduzindo a  produção de tromboxano A2, um  estimulador de agregação de  plaquetas. Isto interfere com a  formação de trombos, reduzindo  assim o risco de isquemia.
AAS reduz a incidência de AVC,  infarto do miocárdio ou morte  vascular em cerca de 25% (nível I  de evidência).

Dois grandes estudos, mostraram  que o uso de AAS nas primeiras 48  h da instalação do AVC reduz a  recorrência do AVC. No IST  (International Stroke Trial), e no  CAST (Chinese Acute Stroke Trial),  o uso de AAS levou à redução  relativa no risco (RRR) de recidiva  de AVC em 14 dias e 30 dias, em  23%.

Doses variadas, entre 30mg e  1300mg de AAS têm demonstrado  eficácia semelhante na prevenção  secundária de AVC, infarto do  miocárdio ou morte vascular .

Com base nisto, o FDA (Food and  Drug Administration) americano,  bem como a American Stroke  Association, têm recomendado a  dose de 50mg a 325mg de AAS na  prevenção secundária de AVC.

O I Consenso Brasileiro do  Tratamento da Fase Aguda do  AVC, sugere o uso de 200mg a  500mg ao dia.

A eficácia da aspirina para prevenir eventos isquêmicos cardiovasculares e acidente vascular cerebral é apoiada por uma meta-análise  - Antitrombotic Trialist Collaboration  (ATC) publicado em 2002.
A ATC analisou ​​195 ensaios clínicos randomizados comparando à terapia antiplaquetária, principalmente aspirina, com placebo na prevenção de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio (IAM) e morte vascular entre os pacientes de alto risco com alguma doença vascular ou outra condição que implica  em aumento do risco de doença vascular oclusiva.
Os pacientes tratados com um agente antiplaquetário (principalmente aspirina) tiveram uma redução de 25% do risco relativo de AVC não-fatal em comparação com placebo.

Em subanálise de pacientes do ATC 2002 com doença cerebrovascular prévia (AIT ou AVC), a terapia antiplaquetária reduziu o risco de acidente vascular cerebral secundário, IM ou morte vascular em 22%, o benefício absoluto foi de 36 eventos evitados por cada 1000 pacientes tratados em 29 meses .
O benefício da terapia antiplaquetária foi independente da idade, sexo (superior ou inferior a 65 anos), diabetes, ou hipertensão.
Resultados semelhantes foram relatados em uma meta-análise                  de 2009 com 16 ensaios controlados com placebo de prevenção secundária; aspirina reduziu o risco de qualquer evento vascular grave em 19% e reduziu o risco de AVC isquemico em 22% .

No European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2), 50 mg de aspirina por dia reduziram o risco de derrame em 18% em comparação com placebo (29 casos impedidos por 1000 tratados), um efeito de magnitude comparável aos outros estudos já referidos.
Este benefício observado com a aspirina em baixa dose é consistente com as observações  em testes laboratoriais que 30 mg de aspirina por dia resultam na supressão completa da produção de tromboxano A2 .

CLOPIDOGREL - clopidogrel é um  tienopiridina que inibe   seletivamente a união da  adenosina-difosfato (ADP) a seu  receptor plaquetário.                                           Esta inibição é de  caráter irreversível, portanto , a  restauração da função plaquetária  normal depende da gênese de  plaquetas novas  (aproximadamente 7 dias) .

Estudos foram conduzidos  comparando Clopidogrel versus  aspirina (CAPRIE), clopidogrel mais  aspirina versus clopidogrel  (MATCH) e clopidogrel mais  aspirina versus aspirina  (CHARISMA) .

O estudo CAPRIE (Clopidogrel vs.  Aspirina in Patients at Risk of  Ischemic Events),  randomizou  19185 pacientes e comparou  clopidogrel 75mg/d  versus  aspirina 325mg/d, na prevenção  de AVC, infarto do miocárdio ou  morte vascular em pacientes de  risco, quais sejam, com doença  cardiovascular isquêmica, AVCI ou  doença vascular periférica  sintomática. Observou RRR em  8,7% com clopidogrel em relação  à aspirina (5,32% eventos anuais  com clopidogrel versus 5,83% com  aspirina).

O estudo MATCH (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent TIA or ischemic stroke)  randomizou 7599 pacientes com AVCI ou AIT recente com algum fator de risco vascular adicional, para receber clopidogrel 75 mg mais aspirina 75mg, versus clopidogrel 75mg mais placebo, para prevenção secundária de evento composto por AVCI, infarto do miocárdio, morte vascular. Não observou  diferença estatisticamente significante entre os grupos (15,7% vs 16%) no end point primário, mas observou maior índice de hemorragia sintomática no grupo com associação clopidogrel mais aspirina quando comparado àquele que usou apenas clopidogrel mais placebo (2,6% vs 1,3%), concluindo que a associação destes antiagregantes não trouxe benefício adicional e aumentou o risco de sangramento.

O estudo CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), recentemente concluído, comparou a associação de clopidogrel 75mg mais aspirina 75-162mg, versus aspirina 75 -162 mg mais placebo, na prevenção de eventos combinados por mortalidade cardiovascular, AVC, infarto do miocárdio em pacientes de alto risco cardiovascular. De forma geral, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (6,8% de eventos combinados para o grupo clopidogrel mais aspirina, versus 7,3% no grupo aspirina mais placebo). Uma discretíssima diferença a favor da combinação de antiagregantes nos subgrupos com aterotrombose clinicamente evidente e naquele com associação de múltiplos fatores de risco foi sugerida.

DIPIRIDAMOL –  É um  antitrombótico com capacidade  para modificar a função  plaquetária, especialmente a  agregação e a aderência (fatores  associados com a iniciação da  formação do trombo). O  mecanismo de ação relaciona-se  com sua capacidade de inibir a  atividade das enzimas adenosina  desaminase e fosfodiesterase.  Esta inibição aumenta os níveis  intracelulares de adenosina,  nucleotídeos de adenosina e AMP  cíclico .

O ESPS-2 (European Stroke Prevention Study), estudou 6602 pacientes com AIT ou AVC recente e demonstrou a eficácia do dipiridamol na prevenção secundária de AVC.            A associação de dipiridamol 400mg/d mais aspirina 50mg/d, foi superior ao dipiridamol sozinho, bem como à aspirina sozinha na prevenção secundária de AVC quando em comparação com o placebo. A RRR foi de 37% com a terapia combinada, 18,1% com o dipiridamol sozinho e 16,3% com a aspirina sozinha em comparação ao placebo. O principal efeito colateral observado foi cefaléia.

 O ensaio ESPS-2 selecionou  aleatoriamente 6602 pacientes  com um ataque AIT ou acidente  vascular cerebral isquemico para  um de quatro grupos: 200 mg ER- DP sozinho dado duas vezes por  dia; aspirina 25 mg sozinho dado  duas vezes por dia; aspirina 25 mg  mais 200 mg de  dipiridamol (ER- DP) duas vezes ao dia e placebo .
Um benefício independente e  significativo para a redução de  risco de AVC foi observada tanto  para monoterapia ER-DP (odds  ratio [OR] 0,81) e monoterapia  com aspirina (OR 0,79)  em  comparação com placebo.
O benefício da combinação  aspirina mais ER-DP foi  significativamente maior ainda  que os dois componentes em  monoterapia .     

ESPRIT (European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial), que incluiu pacientes com até 6 meses de AIT ou AVCI não incapacitante, de origem aterotrombótica, para receber 30 a 325mg/d (média 75mg/d) de aspirina isoladamente (1376 pacientes), versus terapia combinada de aspirina com dipiridamol 200mg 2 vezes ao dia (1363 pacientes), na prevenção de eventos vasculares combinados (AVCI, IAM ou morte vascular). A terapia combinada mostrou-se mais efetiva (13% de eventos vasculares), do que o uso da aspirina isoladamente (16% de eventos vasculares). Houve mais abandono do uso da terapia combinada que da aspirina isoladamente (470 versus 184), principalmente por cefaléia.

O estudo PROFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes), utilizou dipiridamol mais aspirina versus clopidogrel, associado ou não a telmisartan versus placebo, tendo como end point primário a recorrência de AVC 20,21. Não houve diferença na recorrência de AVC entre os 2 grupos (9% dos pacientes de ambos os grupos tiveram recorrência).

Portanto, são opções terapêuticas de antiagregantes plaquetários para prevenção secundária de AVCI  preferencialmente aterotrombótico e lacunar, o ácido acetil salicílico, o clopidogrel e a associação de dipiridamol mais aspirina. A escolha por um destes esquemas terapêuticos deve basear-se em custo - efetividade, efeitos colaterais, tolerabilidade e resposta terapêutica, de forma individualizada.

Ticlopidina - Ticlopidina é um  tienopiridina com uma estrutura  química e mecanismo de ação  semelhante ao clopidogrel. Seu  papel na prevenção de AVC foi  avaliada em três ensaios  principais.

No estudo CATS  comparou-se  ticlopidina com placebo em  pacientes que haviam sofrido um  acidente vascular cerebral  significativo.
Em uma média de 24 meses de  acompanhamento, o desfecho  primário composto de acidente  vascular cerebral, infarto do  miocárdio (IAM) e morte vascular  foi significativamente menor com  ticlopidina em comparação com  placebo (10,8% versus 15,3 %).  RRR   30 por cento).

Cilostazol - O cilostazol é um  inibidor da fosfodiesterase 3 que é  utilizado principalmente para a  claudicação intermitente em  pacientes com doença arterial  periférica. Vários ensaios  controlados descobriram que  cilostazol é eficaz para prevenir  eventos isquêmicos cerebrais.

A aspirina é eficaz para a  prevenção secundária do AVCI em  pacientes com AIT não  cardioembólico e acidente  vascular cerebral isquêmico. No  entanto, o tratamento  com  clopidogrel foi melhor do que a  aspirina em desfechos compostos  de acidente vascular cerebral, IAM,  ou morte vascular no estudo  CAPRIE .
A combinação de aspirina e ER-DP  (dipiridamol) tiveram maior  benefício para redução do risco de  derrame secundário do que a  aspirina isoladamente  em dois  ensaios clínicos (ESPS-2 e  ESPRIT) .

As diretrizes  atuais da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) e do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os pacientes com um evento isquêmico encefálico não cardioembólico (aterotrombótico, lacunar, ou criptogênica)  e nenhuma contraindicação recebam um agente antiplaquetário para reduzir o risco de AVC recorrente.
Essas diretrizes, sugerem que a aspirina, clopidogrel, e a combinação de aspirina e dipiridamol de liberação prolongada  são opções aceitáveis ​​para prevenir recorrencia de AVC não cardioembólico e AIT.

Diretrizes  Americanas
A administração de AAS oral 325 dentro de 24 a 48 horas após AVC é recomendada como tratamento para a maioria dos pacientes devendo ser mantida por 2 a 4 semanas.(Classe I , nivel A)
Aspirina não deve ser considerada como substituta para outras intervenções agudas para o AVC , incluindo a administração de RtPA.(Classe III , nível B)
A administração de aspirina em terapia adjunta com trombolíticos não é recomendada.(Classe III , nível A)
A administração de clopidogrel somente ou em combinação com aspirina não é recomendada para o tratamento de AVC agudo.

Fonte:
miltonmarchioli.com.br/blog/wp-content/.../Antiplaquetarios-AVCI.ppt