Diabetes é classificado em 3 tipos primários (existem os secundários) que são entidades patológicas diferentes com os mesmos sintomas e complicações da hiperglicemia:

1. 1. Tipo 1 ( Previamente Designado de Diabetes Insulinodependente ou de início juvenil , que devido aos conhecimentos atuais tornou estas designações impróprias ).

2. 2. Tipo 2 ( Previamente chamado de não Insulinodependente, ou de início na idade adulta) .

3. 3. Diabetes Gestacional.

Essas Modificações foram introduzidas pela ADA, ( American Diabetes Association ), em 1997 e adotadas pela OMS ( Organização Mundial de Saúde ) em 1999.

Considerando a Importância do Diabetes Mellitus tipo 2, por representar 90% de todos os diabéticos e por ser uma doença Universal, podendo interessar na prática de todos os especialistas da área médica, em especial ao clínico e cardiologista, e que decidimos enfocar neste Artigo.

O Diabetes Mellitus tipo 2 :

A - Etiologia:

1. 1. é uma doença caracterizada por resistência à insulina, devido a um defeito na ação do hormônio e seu receptor celular, ou mesmo um defeito pós receptor, que fez com que os transportadores de glicose intracelulares designados – G. L. U. T. 4. – sejam menos eficazes em suas ações na membrana celular, fazendo com que a glicose seja menos absorvida para o intra celular, aumentando-a na circulação, caracterizando a hiperglicemia.

2. 2. Também caracterizado pelo decréscimo da secreção de insulina, que é lento e progressivo, em que os Pâncreas não consegue produção e secreção suficientes para manter a glicemia.

3. 3. Em virtude do defeito apontado no item anterior, há um excesso da produção da glicose (produzida no fígado) correspondendo ao aumento dos hormônios contra-reguladores: Cortizol, Hormônio de Crescimento e Epinefrina.

B – Características :

1. 1. Usualmente ocorre depois dos 35 anos de idade, porém pode acometer crianças e adolescentes com obesidade severa como recentemente descrito no Estados Unidos da América do Norte.

2. 2. É uma doença genética de transmissão recessiva, ainda desconhecida, com penetrancias variáveis, condicionada sua manifestação clinica à fatores ambientais.

3. 3. Cerca de 80% desses pacientes são obesos indicando forte vinculo entre as duas patologias: Obesidade e Diabetes.

4. 4. Não são susceptíveis à cetoacidose, mesmo com hiperglicemia prolongada.

5. 5. Podem ter ou não os sintomas clássicos da hiperglicemia.

6. 6. Muito freqüentemente são diagnosticados pelas complicações tardias degenerativas: retinopatia , nefropatia, neuropatias, doença macrovascular aterosclerótica: infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (que são três a cinco vezes de maior incidência que na população em geral), e a gangrena de membros inferiores, quase que exclusiva da população portadora de Diabetes.

C – Diagnóstico:

Infelizmente o Diagnostico do Diabetes é feito tardiamente em face da lentidão de instalação da doença, ausência de sintomas característicos ou mesmo assintomático, permite a evolução da doença em torno de 7 até 10 anos sem diagnóstico, que na maioria dos casos é feito em face do aparecimento das complicações tardias. Daí, despreende-se que na prática diária devemos buscar incessantemente o diagnostico do Diabetes, principalmente naqueles considerados do grupo de risco abaixo, que lamentavelmente no Brasil e na maioria dos paises do mundo são em torno da absurda cifra de 50% das pessoas estimadas de serem portadoras de Diabetes.

No Grupo de Risco estão:

-Idade maior que 40 anos.

-Parentes de Diabéticos

-Pessoas Obesas

-Pessoas idosas

-Hipertensos

-Hiperlipemicos

-Mães que deram a luz a fetos macrossônicos

-Mulheres que desenvolveram Diabetes gestacional

1. 1. Glicemia de Jejum

Considera-se normal as glicemias de jejum, até110mg/dl.

Glicemias de jejum alteradas são aquelas que vão de 110 até126 mg/dl e que são características dos intolerantes à glicose.

Já indicando como fator de risco para o desenvolvimento do Diabetes e das doenças cardio vasculares . Define-se como intolerância à glicose o estado metabólico que vai do normal até a instalação da doença clínica e laboratorialmente.

A alternância na prática médica, de glicemias de jejum normais e alteradas constitui um sinal da doença já instalada, em sua fase inicial, porém não valorizada pelo médico na busca do diagnostico e conseqüente tratamento precoce.

Na duvida, assim apresentada, o próximo passo é a realização do TTGO.

As glicemias de jejum maiores que 126 mg/dl e repetidas pelo menos duas vezes são diagnosticadas de Diabetes. Uma glicemia casual, a qualquer hora do dia, independentemente de alimentação acima de 200 mg/dl também é considerada como diagnostico.

2. 2. Teste de tolerância à glicose oral (TTGO), que além da situação indicada no item anterior, deverá ser realizado em pacientes:

- - Com Glicosurias ou hiperglicemias em episódios passados.

- - Mulheres com Diabetes gestacional prévia

- - Glicemias de jejum persistentemente normais e hemoglobina glicosilada A1 C alteradas.

- - Glicemias de jejum normais e hiperlipemicos e hipertensos com antecedentes Familiares de Diabetes

- - E contra indicados em pacientes:

- - Gastreostomizados

- - Doenças crônicas intestinais

- - Síndrome de má absorção

- - Pacientes hospitalizados e/ou imobilizados.

- - Pacientes em dieta restritiva em carboidratos para emagrecimento.

O teste consiste em fornecer 75 ou 100g de glicose oral, geralmente em solução hipertônica a 50% e medir a glicemia e glicosurias a cada 30 minutos durante 3 horas.

Este é o designado como teste ou curva glicemica clássica. Deve-se insistir na mensuração das glicosurias que foram retiradas por um grande número de laboratórios durante a curva glicemica, pois sabemos que com raras exceções, as glicosurias constituem a expressão da ultrapassagem do limiar de excreção renal de glicose que é de 180mg/dl.

A solicitação concomitante de insulinemias, que onera muito o teste, só deve ser solicitada quando se investiga as hipoglicemias, que por vezes ocorrem como uma manifestação da doença, em pacientes do grupo de risco, quando ingerem refeições com alto teor de carboidratos.

A interpretação das glicemias basais (jejum) do T .T .G .O . são as mesmas já descritas anteriormente. Interpretam-se como teste normal as glicemias até 140mg/dl, 2 horas pós ingestão de glicose. Entre 140 e 200mg/dl são considerados indivíduos com intolerância à glicose e valores acima de 200 mg/dl são diagnósticos de Diabetes, mesmo que a glicemia de jejum esteja normal (1 e 2). Esses conceitos estão esquematizados no quadro abaixo:

Quadro 1 : Interpretação de Valores, Glicemia de jejum e TTGO

OBS: O diagnostico de D. M. deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensasão metabólica aguda ou sintomas óbivios de D. M.

3. 3. Glicosuria

É um procedimento pouco indicado para diagnostico e nem mesmo para monitorização, em virtude de suas variações com jejum e pós prandiais, de seus valores falsos negativos, visto que doenças renais e infecções urinárias podem interferir em seus resultados. Porém uma glicosuria positiva pode ser um forte indicio da doença devendo ser imediatamente pesquisada através das glicemias.

D – Monitorização:

Os testes citados devem ser feitos para o acompanhamento da doença, isto é, uma vez estabelecido o diagnostico, em busca de uma melhor eficácia da terapêutica para melhor controle possível dos índices glicêmicos, visto que os mesmos estão relacionados com o desenvolvimento das complicações tardias (3).

1. 1. Glicemia Capilar:

De fundamental importância para o acompanhamento no tratamento do Diabetes, pois através da sua avaliação poder-se-á evitar as complicações agudas hiper e hipoglicemias através da adequação e modificação das medicações, dieta e exercícios.

O Médico que não prescreve e o paciente que não faz a glicemia capilar, “caminham no escuro na estrada do tratamento”. Saber como estão as glicemias é como “iluminar” para se adotar medidas necessárias para o bom andamento do tratamento, visando o melhor controle possível.

É importante que se saiba que a glicemia por punção capilar realizada no sangue total através dos glicosímetros portáteis são de 10 a 15% menores do que aquelas glicemias plasmáticas feitas nos laboratórios.

O profissional médico ou dentista que atende portadores de D. M. obrigatoriamente deveria possuir um glicosímetro para realização rápida de um teste e para medidas de conduta em tempo real.

2. 2. Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c )

Esta fração eletroforetica da hemoglobina, sofre glicolização irreversível e sua medida constitui um parâmetro que indica a variação da glicemia, por um período de aproximadamente três meses, que é o tempo de vida média das hemáceas.

É considerado hoje como o melhor índice de avaliação do controle metabólico do Diabetes, visto que a glicemia de jejum reflete um momento, grava um instante como uma “foto” e a hemoglobina glicosilada dá a medida de todas as variações que ocorrem na glicemia no período de três meses. É o “vídeo tape” ininterrupto das glicemias daquele período.

Deverá ser solicitada à cada três a seis meses para avaliação do controle geral. Não necessita de jejum para sua realização.

Um dos problemas é a falta de padronização nos métodos laboratoriais usualmente utilizados, cujos valores de referência normais variam entre 4 até 7%

O quadro 2 abaixo mostra a correspondência entre os valores médios da glicemia e da hemoglobina A1c . Observe que alterações de 1 a 2% fazem variar de um controle bom para ruim. Por isso a diminuição da hemoglobina glicosilada nesses mesmos valores pode representar uma substancial melhora do controle glicemico quando a terapêutica se faz eficaz. Obviamente o que se deseja como meta é manter o paciente até o limite máximo do valor de referência do método.

Quadro2: Quadro de Controle Glicêmico

3. 3. Teste da Frutosamina:

A frutosamina é uma proteína plasmática que sofre glicolização e reflete o controle glicemico entre sete a dez dias.

Sua utilidade é apenas reservada a monitorização da hiperglicemia em mulheres durante a gravidez, quando se deseja uma avaliação mais freqüente e num período de tempo menor.

E – Tratamento não Medicamentoso:

O tratamento do D. M. tipo 2 pode ser:

–Não medicamentoso que compreende:

1. 1. –Dieta.

2. 2. –Exercícios.

3. 3. –Educação.

1. 1. Dieta:

A dieta é um ponto importante no contexto do tratamento, visto que os intolerantes a glicose ou mesmo o Diabetes em sua forma inicial com discretas elevações das glicemias podem ser controlados e os parâmetros glicemicos revertidos aos valores normais, apenas com administração de uma dieta adequada à cada caso.

De uma forma geral, considerando que os portadores de Diabetes tipo 2 são indivíduos obesos, a dieta deverá ser hipocalórica com um mínimo de 1200 Kcal/dia para mulheres e 1500 Kcal/dia para homens, sem açúcar e congêneres, com teor reduzido de gorduras e carboidratos, rapidamente absorvidos. Porém, a cada caso a dieta deverá ser adaptada às necessidades metabólicas e nutricionais do paciente.

Exemplo: atletas, pacientes gestantes e quando associada a outras doenças como hiposódica (hipertensão), hipouricemica (hiperuricemia), doenças gastro-intestinais, etc...

A adequação da dieta aos hábitos familiares, raciais, bem como de acordo com a situação econômica do paciente, melhora a aderência à dieta e aos tratamentos.

A dieta deverá conter todos os nutrientes, assim, recomenda-se em torno de 50 % de carboidratos, 30% ou menos de gorduras e 10 a 20% de proteínas, do total das calorias necessárias diárias. Observa-se redução das proteínas, no máximo a 10% para pacientes com nefropatias diabética instalada.

A dieta, dentro do possível, deverá ser constituída das três refeições principais, seguidas de três lanches, nos intervalos de manha, tarde e noite e prover quantidades abundantes de vegetais e frutas, o suficiente pra o provimento de fibras, vitaminas e sais minerais.

Todo o alimento, em que existe o equivalente em sua forma integral, deverá ser prescrito, assim por exemplo arroz, trigo e aveia, pois sabemos, pelos novos conceitos, que o teor de carboidrato de um alimento não será aquele que irá aumentar a glicemia, mas sim a velocidade com que o organismo irá digeri-lo e absorvê-lo.

Assim, um carboidrato, quando ingerido com fibras vegetais, quer na sua forma natural ou misturado com outros alimentos ricos em fibras, terá suas digestão e absorção retardadas.

Estudos recentes têm demonstrado que esta absorção e os índices glicemicos podem também variar de acordo com a forma que um mesmo alimento é preparado. Assim, um arroz branco recém preparado e um purê de batatas recém cozidas, elevarão muito mais a glicemia do que o arroz e batata resfriados e depois preparados.

Esses novos conceitos deverão modificar as prescrições e as dietas dos diabéticos.

Existem hoje recomendações da ADA ( American Diabetes Association ) liberando pequenas quantidades de açúcar para pacientes muito bem controlados, desde que façam parte da ingesta total de carboidratos. Em nossa opinião uma liberação perigosa, visto que é difícil o entendimento de quantidades moderadas e nos pacientes que fazem monitoração de glicemia pós prandial, a ingestão de açúcar e/ou doces, sempre é seguida de fortes hiperglicemias.

Temos observado nos últimos dois anos uma verdadeira revolução no “ataque” as hiperglicemias pós prandiais, pois segundo trabalhos recentes, estas estão correlacionadas com as complicações tardias do Diabetes e principalmente a doenças cardio-vasculares ateroscleróticas(4).

Ultimamente um verdadeira arsenal terapêutico tem sido desenvolvido para o controle das hiperglicemias pós prandiais, porém a nosso ver a melhor arma é a correção de sua causa, que é a dieta inadequada, daí nossa posição mais clássica em não permitir o uso de açúcar e em pequenas quantidades os carboidratos rapidamente absorvidos, usando os conceitos já descritos para diminuir o índice glicemico.

Bebidas alcoólicas:

Para aqueles em que a bebida alcoólica faz parte de seu habito, deverão saber que:

§ § Pode causar hipoglicemia quando ingerida em períodos de jejum, risco esse aumentado quando se toma insulina e sulfonilureas.

§ § Não deverá conter açúcar em sua composição.

§ § Dar preferência a destilados, evitando as fermentadas.

§ § Não deverá ser ingerida por pacientes com hipertrigliceridemias, obesos ou em mau controle metabólico.(5)

§ § Não ingerir depois de exercício intenso

§ § Não beber sosinho

Alimentos dietéticos

A confusão entre alimentos diet e light por parte dos pacientes e dos próprios profissionais médicos tem justificativa frente à uma legislação complexa e dúbia.

O desconhecimento da legislação por parte de alguns fabricantes, aliado as dificuldades de fiscalização gerou confusões iniciais que aos poucos tem sido resolvidas. Os alimentos dietéticos são aqueles para o sabor doce, que não tem açúcar e os light, as vesez não tem açúcar (como o caso de um refrigerante) ou podem conter açúcar até 45% do teor de um produto normal. Assim sendo, é possível, sem observar atentamente a rotulagem, que uma parcela de pacientes esteja ingerindo açúcar, quando adquire alimentos light.

Outro aspecto é o teor calórico de alguns alimentos diet, que embora isentos de açúcar, têm alto teor de gordura, como os chocolates e sorvetes, ou alto teor de carboidratos como os alimentos com glúten, pão, biscoito e macarrão, cuja utilização na alimentação deve ser em quantidades vigiadas e moderadas.

Adoçantes artificiais

Todos os adoçantes comercializados são de inteira seguraça e suas diferentes composições deverão ser testadas de acordo com o paladar do consumidor. Observe que aqueles à base de frutose, não são indicados quando se quer uma redução de peso, pois têm valor calórico igual ao da sacarose.

2. 2. Exercícios:

Benefícios:

- - Ajudar a manter baixos os níveis de glicemia, durante e depois do exercício.

- - Pode melhorar o controle glicêmico a longo prazo (verificado pela redução de hemoglobina glicosilada).

- - Melhora a sensibilidade à insulina por aumento direto dos transportadores de glicose – G. L. U. T. 4 – podendo diminuir as quantidades de hipoglicemiantes orais ou mesmo de insulina.

- - Melhora o condicionamento cardiovascular

- - Reduz fatores de risco cardiovasculares, por diminuição da pressão arterial e dos lípides.

- - Quando combinada com dieta hipocalórica auxilia na perda na perda de peso através da perda gorduras preservando a massa muscular.

- - Melhora o bem estar e qualidade de vida.

- - Favorece a sociabilidade

Precauções:

- - Inspecionar os pés antes e depois dos exercícios.

- - Usar calçado adequado para cada tipo de atividade.

- - Pode causar hipoglicemia quando realizado no pico da insulina, devendo portanto ser adequado à alimentação e à terapêutica medicamentosa.

- - Medir o nível de glicemia, antes e durate o exercício principalmente se for de grande atividade, já que o exercício pode baixar a glicemia entre 12 a24 horas após sua prática.

- - Portar alimentação ou bebida que contenha glicose.

- - Exercitar-se preferencialmente com um companheiro, que saiba reconhecer uma hipoglicemia.

- - Não exercitar-se em períodos de mau controle metabólico.

- - Não fazer exercícios em complicações presentes e ativas (retinopatia proliferativa, nefropatia e outras) devendo dar preferência ao simples caminhar.

- - Parar o exercício se algum dos seguintes sinais ocorrer:

· · Cefaléia ou tontura.

· · Dor ou desconforto toráxico.

· · Náuseas.

· · Sensação de desmaio.(6)

3. 3. Educação

O fato da doença ser metabólica e com poucas expressão clínica, faz com que uma boa parte dos pacientes não dêem importância e até mesmo negligenciem sua doença.

É difícil convencer os pacientes de algo que não vêm e não sentem.

Considero o Diabetes como principal doença em que a educação é importante levando informação, orientações e alertas, aos portadores do Diabetes.

Estudos comparativos de população de pacientes não educados com aqueles que tiveram um processo educativo, mostram que estes tem grandes benefícios como:

- - Melhor controle da doença

- - Menor índice de hospitalização

- - Menor índice de complicações tardias.

- - Menor índice de faltas ao trabalho, licenças médicas e até aposentadoria precoce.

- - Menor ônus financeiro pessoal e de plano de saúde ou governo

- - Melhor expectativa de qualidade de vida

Educar é transferir conhecimentos e através destes, convencer os pacientes a cumprirem suas dietas, exercícios e medicamentos.

Sem dúvida alguma, uma consulta medica não permite a extensão de tempo para a educação.

Os órgãos públicos bem como a medicina privada e os seguros de saúde, não reconhecem esta importante função – de educador - do ponto de vista funcional e econômico.

Assim, quem faz educação neste país, o faz de forma filantrópica como os programas desenvolvidos na ANAD (Associação Nacional de Assistência ao Diabético) e outros centros.

Educar é também conseguir a mudança de estilo de vida pois como já foi dito anteriormente, a maioria dos diabéticos, por ocasião dos diagnósticos e mesmo depois, na evolução de sua doença, tem hábitos arraigados que precisam ser corrigidos, propiciando a orientação para habilidades de:

- - Combate ao sedentarismo com a prática regular de exercícios.

- - Que venham auxiliar na suspensão do tabagismo.

- - Corrigir excesso de bebidas alcoólicas inadequadas.

- - Que venham incentivar a prática de auto monitorização e auto-aplicação de insulina.

- - Conhecimento para interagir entre as glicemias capilares e sua medicação.

- - Cuidados com os pés, de higiene, reconhecimento das complicações que pode levar risco aos pés, e uso de calçados adequados

Como vemos o educador faz um elo de conexão entre o profissional médico e o paciente, visto que o tempo destinado a uma consulta, no sistema público e conveniado no Brasil, e muito curto para atividades educativas.

F – Terapêutica medicamentosa

Deve ser instituída conjuntamente com a dieta e exercícios, e após estas ultimas não terem tido sucesso no controle glicêmico, e mesmo quando a doença já se menifesta com altos índices glicemicos.

I. I. Antidiabéticos orais: Podem ser classificados como:

1. 1. Secretores de insulina:

De ação prolongada

A – Sulfoniluréias: Clorpropamimida

Glibenclamida

Glipzida Glicazida

Glimepirida

De ação rápida

B – Glinidas: Repaglinidas

Nateglinidas

2. 2. Sensibilizadores da insulina

A – metformina

B – Glitazonas Rosiglitazonas

Pioglitazonas

3. 3. Inibidores da Alfa-Glicosidase

A – Acarbose

B – Miglitol

Uma breve descrição das propriedades destes fármacos nos dará conhecimento de como e quando prescreve-los, adaptando-os e adequando-os a cada paciente (5,7).

1. 1. Secretores de insulina

1.a – De ação prolongada sulfoniluréias:

- - Clorpropamida / glibenclamida / glipizida / glimepirida / glicazida.

Estimulam a secreção de insulina ligando-se a recptor nas células Beta do Pâncreas.

25% dos pacientes podem se controlar com estes fármacos com monoterapia e 60 a 75% necessitarão de terapia combinada para um bom controle glicêmico.

Podem levar a um aumento de peso devido a hiperinsulinemia, o que é indesejável no controle global do portador de Diabetes. O U. K. P. D. S. mostrou associação das sulfoniluréias com a hipertensão arterial e não demonstrou redução significativa de retinopatias e mortalidade cardiovascular (3) mesmo em tratamento intensivo.

As sulfoniluréias são os fármacos de primeira escolha quando iniciamos o tratamento do portador de Diabetes tipo 2, não obeso.

A clorpopamida que tem ação muito prolongada (meia vida igual a 33 horas) não é recomendada para pacientes acima de 60 anos de idade devido a um maior risco de episódios de hipoglicemia.

Considerada sua excreção renal, sulfoniluréias são contra indicadas em presença de insuficiência renal, ocasião em que devem ser substituídas pela insulinoterapia. Têm outra característica que a perda de seu efeito na evolução do longo do tempo da Diabetes, caracterizando a falência secundária quando deverá ser indicada a insulinoterapia.

1.b –De Ação Rápida:

Este grupo de formação recém lançados no Brasil, designados de glinidas têm dois tipos que são as repaglinidas e as nateglinidas.

Agem no pool intracelular da insulina de secreção rápida, em receptores das células Beta diferentes daqueles das sulfoniluréias, promovendo pico de ação em torno de uma a duas horas, por isso mesmo indicadas no controle das hiperglicemias pós prandiais, um novo enfoque no tratamento do Diabetes, após recentes trabalhos publicados que mostram correlação entre as glicemias pós prandiais com enfartes do miocárdio e não as glicemias de jejum (4).

Se as complicações são dependentes das hiperglicemias estas atigem seus maiores níveis após a alimentação, copiosa e rica em carboidratos. Por isso as glinidas tem papel importante nesta modalidade terapêutica, principalmente quando associadas com as metforminas tem seu maior efeito terapêutico.

Considerando que são absorvidas e eliminadas rapidamente e pelo seu perfil rápido de ação, devem ser administradas imediatamente antes das refeições, conferindo um perfil terapêutico com menos ricos hipoglicemicos, conveniente no tratamento diabéticos idosos ou portadores de alguma forma de doença neurológica, principalmente as de sequela de acidente vascular cerebral isquêmico.

Também por não terem uma ação secretagogo de insulina prolongada podem se adequar a melhor flexibilidade de horários de refeições tão necessárias nos dias de hoje em que o tempo e horário das refeições são imprevisíveis em função de trabalho. Assim quando se vai comer se toma a medicação, e se este não ocorrer, não se toma a medicação, por isso menor riscos de hipoglicemias(10).

SENSIBILIZADORES DE INSULINA.

METFORMINA

Constitui o medicamento de primeira escolha de pacientes diabéticos obesos, pois alem de sua ação hipoglicemiante, tem efeito anorético produzindo perda de peso concomitatnte, altamente benéfica a melhoria das condições clínicas e metabólicas desses pacientes

Seu principal mecanismo de ação é a diminuição da produção hepática de glicose que esta aumentada nesses pacientes.

A metformina quando associada a fármacos secrétagogos de insulina tem seu efeito hipoglicemiante potencializado.

O U. K. P. D. S. (8) demonstrou que a metformina foi o único medicamento que diminuiu significamente as complicações cardiovasculares e conseqüente diminuição do índice de mortalidade.

É contra indicada em pacientes em insuficiência renal, hepática, respiratória, cardíaca ou coronariana, alcoolismo,em surto infeccioso e na idade avançada.

Tem efeito colaterais tais como: desconforto abdominal, gastrite diarréia, que melhoram com a suspensão da droga. A acidose láctica mencionada em raros pacientes é praticamente inexistente quando se observa suas contra indicações

GLITAZONAS

Esta classe de fármacos, também designadas de tiazolidinodionas tem dois representantes lançados recentemente no Brasil que são as Rosiglitazonas, e as Pioglitazonas que tem perfis bioquímicos semelhantes.

Estes são os verdadeiros fármacos sensibilizadores de insulina, visto que seu mecanismo de ação diminui a resistência à insulina, que é o foco principal da etiologia do Diabetes Mellitus tipo 2, descrito anteriormente.

Alem de melhorarem a interação da insulina e seus receptores periféricos, principalmente a nível de tecido muscular hepático e adiposo;tem ação “sui generes” através da ativação dos receptores nucleares PPARGAMA(PPARg) – receptor ativado do proliferador de peroxisomas GAMA ( g ) – que aumenta a transcrição de gens, cujo efeito é o aumento dos transportadores de membrana de glicose – G. L. U. T. 4 – intracelulares, cujo efeito final será a de maior captação celular da glicose, por isso produzindo seu efeito hipoglicemico(11).

Têm ação importante na redução da hipertriglicerinemia, muito freqüente nos diabéticos tipo2. tem um efeito colateral que é o aumento discreto de peso quando usado em associações com insulinas ou sufoniluréias nos pacientes que não cumprem programa de dieta estabelecido.

Pode ocorrer também edemas discretos, fato este que deve ser levado em consideração em pacientes diabéticos hipertensos e/ou cardiopatas com tendência a retenção hídrica.

Como este fármaco é de metabolização hepática é recomendável que no 1º ano de tratamento se investiguem as enzimas hepáticas a cada dois meses conforme recomendação do FDA (Food and Drugs Administration) endosada pela Agência de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde

Por isso mesmo, estes medicamentos são contra indicados em hepatopatias ativas, e a meu ver nas seqüelas de doenças hepáticas graves.

Sua principal indicação em nossa experiência, é em pacientes tipo 2 que não conseguem um bom controle com os medicamentos secretores de insulina, após sua associação com metformina. Nessa situação de inicio de falência secundária à aqueles fármacos, introduz-se as glitazonas que poderão melhorar o controle antes do inicio da insulinoterapia.

Aqueles pacientes que já em falência secundaria definida e em uso concomitante de insulinas poderemos, ao introduzir as glitazonas, reduzir as doses de insulina ou mesmo substituí-las,se usadas em pequenas doses. Esta redução ou mesmo substituição é benéfica, visto que por vezes a insulinoterapia provoca aumento de peso, indesejado. (D.C. número 3/2000)

Por se tratar da única terapêutica genética tem seu efeito maior após três a quatro semanas do inicio de seu tratamento, e também esse efeito potencializado quando do uso concomitante com a metformina. (D.C. número 3/2000)

Inibidores da Alfa – glicolisidase

Este grupo tem dois representantes ( acarlose e miglitol) como mecanismo de ação semelhantes: inibem parcial e temporariamente a enzima alfa glicosidase que degrada os carboidratos, transformando-os em glicose na digestão intestinal.

Como inibe temporariamente essa enzima, ocupando-a como um falso carboidrato, não impede a sua absorção mas sim um retardo da mesma nos períodos pós prandiais.

A liberação posterior desses carboidratos principalmente nos cólons, leva a um aumento da flatulência pela fermentação desses pela flora intestinal.

Este é o principal efeito colateral que é observado quando não se faz doses iniciais menores e com aumento lento e progressivo, maiores do que aqueles preconizados pelo fabricante.

Costumo definir esta situação baseado em experiência pessoal, de que devemos preparar e adaptar o paciente com doses que se iniciam com 12,5 mg, mantidas por meses inicialmente, com aumento na mesma proporção, lento e progressivo para chegarmos após 06 meses de preparo, a uma dose terapêutica efetiva. A não observância desses procedimentos leva a flatulência e desconforto abdominal, por vezes intensos, acarretando na desistência do uso dessa medicação.

É necessário ressaltar que devemos insistir na medicação, pois esta quando prescrita corretamente tem minimizado os efeitos colaterais e mesmo desaparecendo, após o 6º ou 8º mês de tratamento, quando então temos uma excelente arma terapêutica no controle da hiperglicemias pós-prandiais através de um fármaco que não é aborvido pelo intestino e portanto desprovido de qualquer toxicidade.

Outra vantagem deste medicamento é não provocar hiperinsulinemia e sua conseqüente hipertrigliceridemia pós pradial. Não existem interações medicamentosas, devendo ser indicado em quase todos os pacientes com Diabetes Tipo 2 quando associados as outras categorias de medicamentos descritos.

Como monoterapia tem indicação apenas no controle da glicemia nos pacientes com intolerância ã glicose ou mesmo aqueles com glicemias discretamente alteradas, sempre associado a dieta adequada a cada caso.

Obviamente está contra indicada em pacientes que tenham alguma doença gastro-intestinal.

O quadro 3 abaixo resume os medicamentos antidiabéticos orais disponíveis em nosso meio.

II – Insulinoterapia:

A insulinoterapia deve ser instituída quando ocorrer a falência secundária aos antidiabéticos orais, que usadas em doses máximas não produzem o controle glicêmico adequado, mesmo quando combinados entre si.

É importante não confundir falências secundárias com descontrole glicêmico por um episódio de infecção, cirurgia ou stress, e mesmo abusos alimentares que uma vez corrigidos obteremos o controle glicêmico restabelecido.

Também a insulinoterapia deve ser utilizada quando o paciente portador de Diabetes Tipo 2 se apresenta em descontrole glicêmico com perda acentuada de peso em um pequeno espaço de tempo, de dias ou semanas.

É também indicada para o tratamento na paciente diabética que ficou grávida ou mesmo no Diabetes gestacional, que se manifestou durante a gestação, onde reiteramos a contra indicação dos antidiabéticos orais.

O uso de insulina também está indicado substituindo os fármacos orais na intercorrências de infecções graves, acidente vascular cerebral, enfarte agudo do miocárdio, em que o controle glicêmico melhora o prognóstico, bem como diminui a mortalidade cardio-vascular em até 30% (9).

Como insulinizar o paciente diabético tipo 2:

Devemos iniciar o uso de insulina humana DNA recombinante – NPH – em doses pequenas - de início 10 unidades à noite, ao deitar. Aumentar 2 unidades a cada 2 ou 3 dias até conseguir uma diminuição da glicemia de jejum dos dias seguintes, atingindo o máximo de 20 unidades. Acima desse valor passamos a usar uma dose matinal, em jejum.

Para doses maiores que 30 unidades pela manhã, se não houver controle, poderá ser desmembrado em duas doses: matinal e noturna.

Em muitos casos mantemos os antidiabéticos orais, combinados, porém diminuindo sua quantidade.

Lembrar que a insulinoterapia induz a aumento de peso e por isso mesmo devemos insistir e enfatizar a importância e o rigor da dieta hipocalórica.

Permite-se o uso de insulina de ação rápida em combinação com a NPH para glicemias muito elevadas por ocasião de descompensações devidas a diferentes fatores.

Os pacientes dibéticos tipo2 que forem submeter-se a cirurgias de grande porte deverão ser insulinizados e controlados como pré operatório e mantidos em até 6 meses, como nos casos de cirurgias de revascularização de miocárdio.

Sem dúvida a insulinoterapia requer conhecimentos mais profundos, bem como habilidade prática no manuseio de tal medicamento, que se usada inadequadamente pode agravar e até mesmo comprometer a vida do paciente.

Por isso recomendo concurso de um endocrinologista por ocasião de situações como as acima descritas.

Talvez esses motivos levem insegurança àqueles que não estão habituados a prescrever insulina, levando a um grande número de pacientes que deveriam estar recebendo insulina e mantidos em parâmetros de controle considerados ruins.

O Estudo Multicentrico do Ministério da Saúde, em um dos seus aspectos, mostra que 7,9% dos diabéticos tipo 2 recebem insulina no Brasil, enquanto que esse número, sabemos que idealmente deveria ser de 25%.

O Quadro 4 Sumariza as Insulinas e suas Apresentações disponíveis no mercado.

Quadro 4:

INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONÍVEIS

NO MERCADO BRASILEIRO – 2000

III – Medicamentos hipotensores

IV – Medicamentos hipolipemiantes

Considerando que este artigo é destinado a revista com público alvo de clínicos e o cardiologistas e como os medicamentos acima são de amplo conhecimento dos referidos colegas deixo para outra oportunidade a abordagem daqueles temas.

V – Uso de Aspirina em Diabetes

Portadores de diabetes tem um risco duas a quatro vezes maior de morrer por complicações de doença cardiovascular. Tanto homens quanto mulheres apresentam um aumento no risco.A aterosclerose e a trombose vascular são importantes fatores que contribuem para este aumento, e em geral, as plaquetas também são consideradas como tal. As plaquetas dos homens e mulheres com diabetes são sempre hipersensíveis in vitro aos agentes de agregação plaquetária. Um mecanismo importante é a produção aumentada de tromboxano, um potente vasoconstritor e agregante plaquetário. Pesquisadores encontraram evid6encias in vivo de liberação excessiva de tromboxano em pacientes diabéticos tipo 2 com doença cardiovascular. A aspirina bloqueia a síntese de tromboxano pela acetilação ciclo-oxigenase plaquetária e esta tem sido usada como uma estratégia primária e secundária para prevenir eventos cardiovasculares em indivíduos diabéticos para prevenir eventos cardiovasculares em indivíduos diabéticos e não diabéticos ( atualização – American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04(2000) 431-438).

Segurança –

Um risco importante a considerar no tratamento com aspirina, é a lesão da mucosa gástrica e a hemorragia gastrointestinal.. Estes efeitos são relacionados à dose e diminuem aos níveis do placebo quando empregadas preparações revestidas de 75 – 325 mg uma vez ao dia.Podem ocorrer episódios menos importantes de hemorragia (epistaxe, hematomas,etc) quando empregadas doses baixas, provavelmente pelo efeito da aspirina inibindo a reação da liberação de plaquetas. Em Vários estudos prospectivos, observou-se uma tendência ao aumento no AVC hemorrágico, mas não foi alcançada significância estatística. A alergia, a tendência a hemorragia, o tratamento anticoagulante, recente sangramento gastrointestinal e doença hepática clinicamente ativa, são consideradas contra-indicações para o tratamento com aspirina.

O ETDRS estabeleceu que o tratamento com aspirina não esteve associado ao aumento no risco de hemorragia na retina ou no vítreo. Sendo a retinopatia e a maculopatia o primeiro parâmetro neste estudo, estas observações em série, realizadas pelos oftalmologistas, usando a fotografia da retina em um grupo de indivíduos diabéticos com retinopatia, estabeleceram de forma conclusiva que o tratamento com aspirina não conferiu aumento no benefício ou no risco com relação à progressão da retinopatia diabética e maculopatia

Recomendações -

1- 1- Usar a aspirina como uma estratégia secundária de prevenção em homens e mulheres diabéticos que apresentaram evidência de doença dos grandes vasos. Incluem-se homens e mulheres diabéticos com história de infarto do miocárdio, procedimento de enxerto vascular, AVC ou ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica, claudicação e/ou angina

2- 2- Além de tratar dos principais fatores de risco cardiovascular identificados, considerar o tratamento com aspirina como uma estratégia primária de prevenção em homens e mulheres com diabetes tipo 1 e 2. Isto inclui indivíduos diabéticos com:

· · História familiar de doença renal coronariana

· · Tabagismo

· · Hipertensão

· · Obesidade (> 120% de peso desejável); IMC >27.3 nas mulheres, > 27,8 nos homens

· · Albuminúria (micro ou macro)

· · Lipídios:

Colesterol > 200 mg/dl

Colesterol LDL > 100 mg/dl

Colesterol HDL < 45 mg/dl nos homens e < 55 mg/dl nas mulheres

Triglicerídeos > 200 mg/dl

Idade superior a 30 anos

VI – Objetivos do tratamento:

É de fundamental importância que se conheçam os parâmetros bioquímicos e clínicos que se almeja e que são considerados na literatura mundial como de bom controle.

Os dois grandes estudos prospectivos DCCT (DIABETES COMPLICATIONS CONTROL TRIAL) publicado em 1993 para o Diabetes Tipo 1 e UKPDS (UNITED KINGDON PROSPECTIVE DIABETES STUDY), publicado em 1998 para o Diabetes Tipo 2, demonstraram que o tratamento intensivo e o conseqüente controle rigoroso de glicemia diminuem drasticamente as complicações tardias degenerativas do Diabetes e também a morbi-mortalidade desta doença.

Portanto as metas a serem alcançadas no tratamento do Diabetes são sem dúvida aquelas próximas a normalidade dos parâmetros bioquímicos e clínicos.

O quadro nº 5 sumarisa esses valores.

O desconhecimento desses valores, a evolução assintomática do Diabetes Tipo 2 a “permissimidade conveniente” ao paciente e profissionais, fazem com que a maioria desses pacientes evoluam e desenvolvam complicações tardias que comprometerão sua qualidade de vida com graves danos à saúde.

Assim, esperamos ter cumprido os objetivos deste artigo, deixando nossos agradecimentos pela indicação de nosso nome para esta atualização.

Professor Doutor Fadlo Fraige Filho

· · Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC.

· · Doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

· · Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

· · Membro da Comissão do Plano de Reorganização da Atenção ao Diabetes Melitus e H.A do Ministério da Saúde

· · Delegado Executivo no Brasil da IDF (International Diabets Federation) – SACA (South and Central América)

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