INICIAL

As verrugas são tumores intra-epidérmicos causados pelo vírus do papiloma humano (HPV). Trata-se de um vírus DNA, do grupo papovavírus, cuja multiplicação tem início nos núcleos dos ceratinócitos da porção superior do estrato espinhoso. Preenchido todo o espaço nuclear, o vírus atinge então o citoplasma. No estrato córneo os vírus se encontram livres em ceratina. A concentração do vírus é maior nas verrugas de seis a 12 meses de duração e, a partir de então, decresce o número de partículas virais. Este varia em verrugas de diferentes localizações. As verrugas plantares e vulgares contêm um grande número de vírus, enquanto o condiloma acuminado e a papilomatose juvenil da laringe possuem poucos.

Embora de difícil cultivo in vitro, a hibridização in situ do DNA e as sondas virais permitem a separação e a clonagem de muitos subtipos de HPV. As infecções produzidas pelos diferentes tipos de HPV apresentam acentuada preferência por determinados locais e são geralmente caracterizadas por aspectos macro e microscópicos específicos do tipo de vírus. Vários tipos são oncogênicos. Há forte associação entre alguns tipos, especialmente os HPV 16 e 18, e as displasias e tumores malignos invasivos das porções inferiores do trato genital feminino, pênis, e região anorretal nos homossexuais. Em alguns estudos o HPV foi identificado em 90% dos carcinomas cervicais. O Quadro 4 apresenta 42 tipos de HPV e suas correlações clínicas. Demonstrou-se a presença de DNA viral latente nas vizinhanças de lesões de condiloma acuminado e papilomatose da laringe. Os vírus latentes constituem importante fator lias recorrências pos-tratamento e dificultam a precisa determinação da real extensão da infecção. Tanto as respostas humoral como celular podem estar presentes nos indivíduos com verrugas ativas, e esses tumores benignos são mais freqüentes em pacientes sob uso de drogas imunossupressoras, estado de deficiência imunológica, portadores de linfoma, leucemia linfocítica crônica ou doença de Hodgkin. Tais fatos, associados à maior freqüência de respostas celulares e anticorpos específicos para antígenos virais nos pacientes com verrugas em regressão ou curadas, fornecem base para o papel da imunidade na resolução das verrugas.

As verrugas podem ser encontradas em pessoas de qualquer idade, mas são mais comuns entre as de 12 a 16 anos. Em uma população escolar na Grã-Bretanha a prevalência de verrugas vulgares foi de 16,2%. O contágio se dá por contato ou auto-inoculação. O período de incubação após inoculação em voluntários varia de um a 12 meses, com média de dois a três meses. Cerca de 20 a 30% de todas as lesões desaparecem espontaneamente em seis meses, 50% em um ano e 66% em dois anos. O aparecimento de novas lesões, que pode ocorrer durante esse período, é três vezes mais freqüente nas crianças com verrugas do que nas que não apresentam essa virose. O alto índice de involução espontânea torna difícil avaliar a eficácia das terapias por sugestão ou "simpatia", bem como dos métodos terapêuticos mais diretos.

Sintomatologia

A maioria das verrugas apenas gera transtornos devido ao tamanho ou aparência. Embora as verrugas não sejam, a principio, dolorosas, o condiloma acuminado (ver Descrição das lesões, E) é friável e pode gerar desconforto por razões mecânicas. As lesões periungueais podem apresentar fissuras dolorosas, e as verrugas plantares podem provocar dor intensa à deambulação.

Existem vários tipos morfológicos de verrugas:

A. Verrugas vulgares. Iniciam-se como pequenas pápulas translúcidas, da cor da pele, do tamanho de uma cabeça de alfinete, e crescem durante várias semanas ou meses até se transformarem em pápulas maiores, hiperceratósicas, da cor da pele ou mais escuras e de superfície irregular. Os pontos escuros observados com freqüência na superfície correspondem à hemossiderina proveniente das alças capilares trombosadas. O desbastamento da lesão provoca hemorragia pontilhada. Localizam-se geralmente nas mãos, sobretudo em crianças, ou em locais sujeitos a traumatismos freqüentes. Podem, entretanto, surgir em qualquer região da epiderme ou das mucosas.

B. Verrugas filiformes. São crescimentos digitiformes, delgados, de consistência macia, encontrados primariamente na face e pescoço.

C. Verrugas planas ou juvenis. Pápulas discretas, de consistência macia, da cor da pele ou acastanhadas, de um a três mm de diâmetro, localizadas principalmente na face, pescoço, face extensora dos antebraços e mãos.

D. Verrugas plantares e palmares. Lesões hiperceratósicas, sólidas, planas ou elevadas, que interrompem os sulcos da pele (ao contrário das calosidades). Ocasionalmente observam-se pontos capilares vermelhos ou negros. A verruga em mosaico é formada pela confluência de múltiplas lesões em uma única lesão extensa, geralmente plana.

E. As verrugas que se desenvolvem em áreas úmidas e intertriginosas apresentam consistência macia, são friáveis e vegetantes. Esses condilomas acuminados são quase sempre encontrados no prepúcio e pênis, particularmente em homens não-circuncidados, na mucosa vaginal e labial, meato uretral e região perianal. Cerca de dois terços das mulheres e uni terço dos homens com condiloma acuminado podem apresentar infecções genitais concomitantes que devem ser identificadas e tratadas.

Tratamento

A. Existem diversas modalidades terapêuticas para o tratamento das verrugas.É importante lembrar que, sendo as verrugas tumores benignos, o tratamento não deve ser agressivo. A terapia não deve proporcionar qualquer risco ao paciente ou resultar em cicatriz, e os efeitos colaterais devem ser mínimos. Não raro, métodos terapêuticos excessivamente agressivos provocam dor considerável, bem como cicatriz permanente. Esse ímpeto curativo deve c ser controlado, uma vez que não é necessária ou justificável a remoção de todas as verrugas. Por outro lado, o médico deve se mostrar otimista, já que a maioria das lesões, quando necessário, pode ser tratada com sucesso.

B. Bunney et al. (1986), em trabalho onde se compararam provas terapêuticas, indicam o que se pode esperar das diferentes modalidades de tratamento. Demonstraram que 70 a 80% dos pacientes portadores de verrugas nas mãos podem ser curados com nitrogênio líquido, aplicado de maneira a não formar bolha, em 12 semanas, desde que o intervalo entre as aplicações não seja superior a três semanas. A maioria dos pacientes necessita de três aplicações. O tratamento com fórmulas à base de ácido salicílico e ácido lático (ver cap.38), que podem ser aplicadas em casa pelo próprio paciente, apresenta o mesmo índice de cura, no mesmo período de tempo, do nitrogênio líquido. Nas verrugas plantares simples, essas fórmulas curam 84% dos pacientes em 12 semanas, enquanto a terapia com podofilina apresenta índices de 81%. As verrugas plantares em mosaico representam um grande problema terapêutico. O tratamento com ácido salicílico e ácido Iático erradicou as lesões em 12 semanas em 47% dos casos, sendo tão eficiente quanto qualquer outro método utilizado. Nesse estudo, 30% dos pacientes que apresentavam verrugas nas mãos, 20% dos portadores de verrugas plantares simples e 50% dos que possuíam verrugas em mosaico se mostraram resistentes ao tratamento.

C. As verrugas vulgares podem ser assim tratadas:

1. Destruição através de eletrodissecação superficial e curetagem (ver 1). 200).

2. Criocirurgia com nitrogênio líquido. Essa técnica, bem como a eletrodissecação, quando bem executada, remove a lesão sem deixar cicatriz e provoca pouca ou nenhuma alteração pigmentar (ver cap.35 para detalhes terapêuticos). A aplicação de nitrogênio líquido sem formação de bolha (aplicações de cinco a 30 segundos) é eficaz, e a criocirurgia, em termos gerais, é considerada a melhor terapia.

3. A terapia ceratolítica, com uso de fórmulas como ácido lático (5 a 20%) c ácido salicílico (5 a 20%) em colódio flexível, pode ser realizada pelo próprio paciente e apresenta índice de cura de 60 a 80% em 12 semanas, a exceção das verrugas plantares em mosaico. Os agentes ceratolíticos atuam através da remoção mecânica das células acometidas e dos vírus da verruga e também provocam reação inflamatória moderada que facilita o reconhecimento imunológico e ataque aos vírus. As fórmulas ou produtos à base de ácido lático em colódio elástico devem ser usados pelos pacientes da seguinte forma:

a. Limpeza da área com água e sabão.

b. Friccionar levemente a superfície da verruga com pedra-pomes, lixa de unha ou lixa de pé.

c. Aplicar a fórmula ceratolítica com uni palito, pau de fósforo de ponta afinada ou pau de laranjeira.

d. Deixar secar.

e. Manter o vidro sempre bem fechado.

f. Repetir o procedimento a cada noite.

g. Se a área se tornar eritematosa ou dolorosa, interromper o tratamento aguardar a melhora dos sinais e sintomas e, então, reiniciar a terapia. Fórmulas ceratolíticas com menores concentrações de ácido salicílico e ácido lático podem ser prescritas alternativamente.

h. Não utilizar fórmulas em lesões previamente tratadas com nitrogênio líquido até que a inflamação tenha desaparecido.

4. A cantaridina1, veneno mitocondrial que promove alterações nas membranas celulares, perda da coesão das células epidérmicas acantólise e formação de bolha, também eficaz (ver também cap.38). Lesões espessas, hiperceratósicas, devem ser desbastadas antes da aplicação. Aplica-se a cantaridina e, depois de seca, cobre-se a lesão com fita não-porosa. Para se obter maior atividade da droga pode ser usado emplastro de ácido salicílico a 40%. A fita é retirada após 24 horas ou quando a área se tornar dolorosa. Há formação de bolha, geralmente hemorrágica, que se rompe e cai em sete a 14 dias. A lesão é então debridada e, se necessário, novamente tratada. Como os efeitos da cantaridina são totalmente intra-epidérmicos, não há formação de cicatriz. Ocasionalmente, após tratamento com cantaridina ou nitrogênio líquido, ocorrem as chamadas recidivas em anel, ou seja, aparecimento de lesão externa e concêntrica à original. A cantaridina (1 %) pode ser associada à podofilina (5%) e ácido salicílico (30%) em colódio elástico e utilizada da mesma maneira.

5. A podofilina (resina extraída do Podophyllum peltatum ou do Podopyllum emedi), agente citotóxico que interrompe a mitose na metáfase, é utilizada fundamentalmente no tratamento do condiloma acuminado, mas pode também ser empregada na terapia de todos os outros tipos de verruga (ver também cap.38). Utilizada a 25% em tintura de benjoim composta, ou a 10% juntamente com ácido salicílico (10%) em resina, deve ser usada durante a noite no tratamento das verrugas não-genitais. A eficácia bem como o potencial irritante dessa medicação podem ser aumentados cobrindo-se a lesão com fita plástica ou adesiva.

6. As lesões podem ser tratadas semanalmente, ou, mais amiúde, com ácidos como o tricloroacético (50 a 80%), dicloroacético saturado ou monocloroacético (80%). As crostas que se formam são removidas, e as lesões novamente tratadas. Esse método é relativamente indolor e lento, mas pode ser realizado em casa pelo próprio paciente. A eficácia e a rapidez do tratamento podem ser aumentadas cobrindo-se a lesão, após a aplicação do ácido, com emplastro de ácido salicílico a 40%)2 e fita adesiva durante 12 a 24 horas.

D. As verrugas filiformes são tratadas com eletrocirurgia superficial, criocirurgia ou produtos ceratolíticos.

E. As verrugas planas devem ser tratadas com aplicações rápidas (cinco a 15 segundos) de nitrogênio. Outras alternativas incluem a remoção com leve curetagem ou com lâmina de bisturi número 15, uso de ceratolíticos ou preparados à base de tretinoína (ver cap.38). A eletrocirurgia pode ser utilizada, porém com riscos de pequenas cicatrizes hipopigmentadas. Foram relatados bons resultados com aplicações uma a duas vezes por dia de creme de 5-fluorouracil (Lockshin, 1979). As lesões localizadas na face dos homens constituem problema difícil já que pode ocorrer auto-inoculação todas as vezes em que o paciente se barbear. A prudência pode evitar resultados antiestéticos. O uso de barbeador elétrico ou de produtos depilatórios pode diminuir a auto-inoculação. Lesões de difícil visualização se tornam proeminentes quando levemente friccionadas com nitrogênio líquido em um aplicador com ponta de algodão ou com uso de sprays anestésicos.

F. Quanto às verrugas plantares, por vezes é melhor não as tratar. A menos que a lesão seja dolorosa, de crescimento rápido, ou pequena, o tratamento pode ser evitado ou, no mínimo, não ser agressivo. Quando necessário, os seguintes esquemas podem ser utilizados:

1. A enucleação, realizada através da técnica de dissecação com cureta cega (blunt dissection), é geralmente a terapia de escolha quando há uma ou poucas lesões. Esse método de remoção é também excelente para verrugas vulgares palmares e periungueais.

2. O aplainamento intermitente da lesão com pedra-pomes, lixa de pé ou bisturi é geralmente suficiente para manter assintomáticas as verrugas plantares.

3. A terapêutica ceratolítica com ácido salicílico e ácido lático representa o método não traumático mais conveniente e eficaz (ver c.3). A medicação deve ser aplicada toda noite da seguinte maneira:

a . Retirar a fita adesiva usada na noite anterior.

b. Friccionar a superfície da verruga com lixa de unha, pedra-pomes ou lixa de pé.

c. Deixar o pé em imersão em água quente durante, no mínimo, cinco minutos.

d. Pingar uma gota da fórmula ceratolítica. Deixar secar. Caso a verruga seja extensa, pingar outra gota.

e. Depois de seca, cobrir a lesão com um pedaço de fita adesiva. Quando a lesão é espessa, ou quando se deseja um tratamento mais agressivo, deve-se colocar um emplastro com ácido salicílico a 40% sobre a verruga e, então, cobri-Ia com fita adesiva.

f. o tratamento deve ser interrompido caso ocorra irritação intensa podendo ser reiniciado após o desaparecimento desta. O uso de fitas porosas pode provocar inflamação menor.

4. Outra opção consiste na quimiocirurgia com ácido salicílico realizada semanalmente. A verruga é debridada até que se produza um pequeno sangramento e, então, coberta com fita adesiva contendo um orifício do tamanho e forma da lesão. Coloca-se um anel protetor de feltro. A seguir aplica-se ácido salicílico a 60% em vaselina (ou emplastro de ácido salicílico a 40% ou ácido tricloroacético 35 a 50%) na verruga, que é então coberta com fita à prova d'água. Remover em uma semana, cortar ou curetar o tecido necrótico e repetir o procedimento.

5. O debridamento realizado duas vezes por mês e o tratamento com cantaridina (ver cap. 38) também é eficaz, embora possa ser doloroso.

6. O uso de nitrogênio líquido produz bons resultados, mas provoca desconforto durante a aplicação. As bolhas resultantes tornam desconfortável a deambulação tios dias seguintes ao tratamento.

7. A aplicação de podofilina a 25% em tintura de benjoim composta, sol a forma de curativo oclusivo usado durante a noite, ou a imersão da lesão em formalina a 3% durante 15 minutos todas as noites, também pode ser benéfica. Outra alternativa consiste na pincelagern de formalina a 10%, sendo as verrugas posteriormente cobertas com emplastros de ácido salicílico a 40% durante três a quatro dias. As lesões são então debridadas pelo médico ou paciente, e o procedimento é repetido. Essa terapia indolor pode ser mantida até o desaparecimento da lesão.

8. A eletrocirurgia, a excisão com bisturi e sutura, e a radioterapia devem ser evitadas. Embora promovam a remoção da lesão, tais métodos resultam em cicatrizes que constituem problema terapêutico maior do que a própria verruga.

9. É importante corrigir defeitos ortopédicos quanto ao uso de calçados adequados. As verrugas plantares ocorrem com maior freqüência nas áreas de pressão e de calosidades. A menos que se corrija à distribuição desigual do peso na planta, torna-se difícil curar a verruga ou proporcionar conforto ao paciente.

G. Condiloma acuminado

1. A terapia mais eficaz consiste no uso semanal de podofilina a 25% em tintura de benjoim composta (ver cap 38). A pele normal circunjacente deve ser protegida com vaselina antes da aplicação. Tão logo a tintura seque, a área deve ser generosamente polvilhada para Impedir a maceração indevida e a transferência inadvertida da prodofilina para do tratamento a medicação deve ser removida uma hora após aplicada, especialmente na área vulvar e sob o prepúcio. Com aumentos progressivos, a podofilina pode posteriormente ser removida quatro a seis horas após sua aplicação. As lesões tratadas podem se tornar inflamadas e dolorosas dois a três dias após o início do tratamento de pequenas partes no caso de grandes condilomas para que se evitem dor e irritação intensas. O tratamento, contudo, deve ser repetido a cada sete a 10 dias até o total desaparecimento das lesões. Condilomas excessivamente volumosos ou verrucosos devem ser inicialmente removidos através de curetagem e, após a cícatrização, a podofilina deve então ser aplicada. Os anestésicos tópicos são úteis na fase dolorosa (ver cap.38).

Há um método padronizado que consiste na aplicação repetida de podofilina3 a 0,5% em etanol duas vezes ao dia, durante três dias. Tal método possui a vantagem de se usarem quantidades conhecidas de ingredientes ativos e, assim, limitar a potencial toxicidade. A podofilina provoca irritação intensa e, se absorvida, pode provocar efeitos tóxico sistêmicos. Não é aconselhável a sua aplicação em grandes quantidades em mucosas nem seu uso em mulheres grávidas devido a uma possível ação tóxica no feto.

2. A criocirurgia com nitrogênio líquido é também excelente para o tratamento do condiloma acuminado. A quantidade e a intensidade da terapia e a delineação das margens de tratamento são mais bem controladas do que quando se usa podofilina. A associação do nitrogênio líquido à podofilina (e anestésico) pode ser mais eficaz do que o uso isolado de qualquer uni desses dois agentes terapêuticos.

3. Ocasionalmente a eletrocirurgia e a curetagem são necessárias e úteis. Isto se aplica particularmente em grandes lesões verrucosas, que podem então ser removidas em um só tempo, ou quando o uso da podofilina se mostra ineficaz. Na maioria das vezes esse procedimento deve ser efetuado em salas cirúrgicas hospitalares.

4. A proctoscopia e o tratamento das lesões retais com proclofilina ou nitrogênio líquido são necessários em todos os pacientes com condilomas perianais.

5. Condilomas intra-uretrais ou localizados no meato podem ser tratados cautelosamente com podofilina ou nitrogênio líquido. Alternativamente, podem ser utilizadas soluções de 1 a 5%4 ou supositórios de 5%4 ou supositórios de 5-fluorouracil. A terapêutica não deve ser agressiva para se evitar a constrição uretral. H.

H. Comentários especiais

1. As mulheres portadoras de verrugas genitais devem realizar esfregaço citológico para detecção de verrugas no cérvix uterino ou outras anomalidades citológicas. A colposcopia também deve ser considerada

2. A imunoterapia pode ser eficaz, nas verrugas rebeldes ao tratamento

a. O dimitroclorobenzeno (DNBC) é o agente mais comumente empregado, mas é de uso difícil e potencialmente mutagênico. Outros alérgenos de contato, como o poison oak5 e o poison ivy5 podem ser tentados. Os índices de cura relatados chegam a 70-80%..

b. A injeção subcutânea com uma vacina autóloga de vírus mortos, de tecidos de verrugas, é eficaz no tratamento do condiloma acuminado (ver Abcarian and Sharon, 1982).

c. A injeção intralesional de alfa 2 recombinante, interferon de fibroblastos humanos e alfa interferon de linfoblastos humanos promoveu o desaparecimento de verrugas não-genitais em 11 de 12 pacientes (Gibson, 1986) e condilomas acuminados em 16 de 30 pacientes (Vance et al., 1986). Em alguns casos houve desaparecimento até mesmo de verrugas não tratadas e localizadas à distância. Cerca de 2/3 dos pacientes relataram efeitos adversos sistêmicos. O papel do interferon no tratamento das verrugas ainda precisa ser melhor definido.

3. A injeção intralesional de bleomicina, citotóxico que inibe a síntese do DNA, é eficaz para todos os tipos de verrugas recalcitrantes. Essa droga tem sido utilizada em várias concentrações, e é fundamental o controle da dose total para que se evite a potencial toxicidade sistêmica (ver Bunney et al., 1984). Os efeitos colaterais locais descritos incluem dor de intensidade variável, distrofia ungueal e fenômeno de Raynaud persistente.

4. A terapia nas crianças deve ser suave e não-agressiva. As soluções ceratolíticas e as aplicações de ácidos são úteis e não-dolorosas. A cantaridina é eficaz e indolor à aplicação. A eletro e a criocirurgia são geralmente traumáticas para todos os envolvidos no tratamento. Nessa faixa etária, a hipnose parece por vezes produzir bons resultados.

5. O tratamento com ceratolíticos, nitrogênio líquido ou cantaridina em geral produz melhores resultados estéticos. Os ácidos e a eletrocirurgia apresentam maior risco de cicatriz antiestética.

6. As lesões periungueais são mais bem tratadas com nitrogênio líquido, cantaridina ou dissecação com cureta cega (blunt dissection).

7. A cirurgia com laser de CO2 pode ser empregada nas verrugas recalcitrantes ou muito [volumosas]. Seu emprego é particularmente útil nas lesões palmoplantares e anogenitais de difícil tratamento.

Notas

1 Droga não disponível rio Brasil. (N. do T.)
2 Os emplastros, pouco utilizados atualmente em nosso meio, são massas de gutapercha, borracha e ,cera à, quais se incorporam substâncias ativas (como ácido salicílico, por exemplo). São dispostas em tela fina e aplicadas à pele em oclusão. Nos Estados Unidos, por serem produzidos em escala industrial. os emplastros são facilmente encontrados e largamente utilizados, razão pela qual são citados neste texto várias vezes como modalidade terapêutica. (N. do T,)
3 Substância policíclica tóxica (C22H22,O8), de propriedades catáraicas, é o componente ativo da resina do podófilo. (N. do T.)
4 No Brasil, o 5-fluorouracil só é disponível em creme a 5%, para uso tópico, ou em solução, para uso parenteral. (N. do T.)
5 Plantas dotadas de grande potencial sensibilizante. Não encontradas no Brasil. (N. do T.)

Referências

Abcarian, H., and Sharon, N. Long-term effectiveness of the immunotherapy of anal condyloma acuminata. Dis. Colon Rectum 25:648-651, 1982.Barnett, N., Mak, H., and Winkelstein, J. A. Extensive verrucosis in primary immunodeficiency diseases. Arch. Dermatol. 119:5-7, 983.Bender, M. E. New concepts of condyloma acuminata in children. Arch. Dermatol. 122:1121-1123,1983.

Bunney, M. H. Viral Warts: Their Biology and Treatment. New York: Oxford University Press, 1982.Bunney, M. H., Nolan, M. W., and Williams, D. A. An assessment of methods of treating viral warts by comparative treatment trials based on a standard design. Br. J. Dermatol. 94:667-679, 1976.Bunney, M. H., et al. The treatment of resistant warts with intralesional bleomycin: A controlled clinical trial. Br. J. Dermatol. 110:197-207, 1984.Chuang, T.-Y. Condylorna acuminata (genital warts). An epidemiologic view. J. Am. Acad. Dermatol. 16:376-384, 1987.
Dekmezian, R., et al. DNA hybridization for human papilloma virus (HPV) in cervical lesions. Relationship of the presence of various viral subtypes to expression of HPV structural proteins, involucrin and carcinoembryonic antigen. Arch. Path. Lab. Med. 111:22-27,1987.Dunagin, W. G., and Millikan, L. E. Dinitrochlorobenzene immunotherapy for verrucae resistant to standard treatment modalities. J. Am. Acad. Dermatol. 6:40-45, 1982.Epstein, E. Persisting Raynaud's phenomenon following intralesional bleomycin treatment of finger warts. J. Am. Acad. Dermatol. 13:468-469, 1985.Ferency, A., et al. Latent papillomavirus and recurring genital warts. N. Engl. J. Med. 313:784-788, 1985.Gal, A. A., Meyer, P. R., Taylor, C. R. Papillomavirus antigens in anorectal condyloma and carcinoma in homosexual men. J.A.M.A. 257:337-340, 1987.Gibbs, R. D. Conservative management of plantar warts by gentle chemocautery. J. Dermatol. Surg. Oncol. 4:915, 1978.Gibson, J. R. Intralesional human lymphoblastoid interferon alpha for the treatment of cutaneous, nongenital viral warts. Arch. Dermatol. 122:1098-1099, 1986.Habif, T. P., and Graf, F. A. Extirpation of subungual and periungual warts by blunt dissection. J. Dermatol. Surg. Oncol. 7:553-555, 1981.Hayes, M. E., and O'Keefe, E. J. Reduced dose of bleomycin in the treatment of recalcitrant warts. J. Am. Acad. Dermatol. 15:1002-1006, 1986.Johnson, A. B., et al. Human papillomavirus: Frequency and distribution in plantar and common warts. Lab. Invest. 47:491-497, 1982.Kienzler, J. L., et al. Humoral and cell-mediated immunity to human papillomavirus type 1 (HPV-1) in human warts. Br. J. Dermatol. 108:665-672, 1983.Kuflik, E. G. Cryosurgical treatment of periungual warts. J. Dermatol. Surg. Oncol. 10:673-676, 1984.Lockshin, N. A. Flat facial warts treated with fluorouracil. Arch. Dermatol. 115: 929-930,1979.Lutzaer, M. A. The human papillomaviruses: A review. Arch. Dermatol. 119:631-635,1983.Mahrle, G., and Alexander, W. Surgical treatment of recalcitrant warts. J. Dermatol. Surg. Oncol. 9:445-450, 1983.McBurney, E. I., and Rosen, D. A. Carbon dioxide laser treatment of verrucae vulgares. J. Dermatol. Surg. Oncol. 10:45-48, 1984.Miller, R. A. Nail dystrophy following intralesional injections of bleonlycin for a periungual wart. Arch. Dermatol. 120:963-964, 1984.Miller, R. A. Podophyllin. Int. J. Dermatol. 24:491-498, 1985.Rosenberg, E. W., Amonette, R. A., and Gardner, J. H. Cantharidin in treatment of warts at home. Arch. Dermatol. 113:1134, 1977.Schoneld, A., et al. Intramuscular human interferon-B injections in treatment of condylomata acuminata. Lancet 1:1038-1041, 1984.
Silva, P. D., Micha, J. P., and Silva, D. G. Management of condyloma acuminatum. J. Am. Acad. Dermatol. 13:457-463, 1985.Simmons, P. D., Langlet, F., and Thin, R. N. T. Cryotherapy versus electrocautery in treatment of genital warts. Br. J. Vener. Dis. 57:273-274, 1981.Vance, J. C., et al. Intralesional recombinant alpha-2 interferon for the treatment of patients with condyloma cuminatum or verucca plantaris. Arch. Dermatol. 122:272-277, 1986.von Krough, G. odophyllotoxin for condylomata acuminata eradication: Clinical and experimental comparative studies on Podophyllum lignans, colchicine, and 5-fluorouracil. Acta Derm. Venereol. (Stockh.) [Suppl. 9815-48, 1981.Weimar, G. W., et al. 5-Fluorouracil urethral suppositories for the eradication of condyloma acuminata. J. Urol. 120:174-175, 1978.

Copyright © 2000 eHealth Latin America
http://www.bibliomed.com.br

MAIS INFORMAÇÕES

Reproduzido de:

Dermatologia na Atenção Básica de Saúde / Cadernos de Atenção Básica Nº 9 / Série A - Normas de Manuais Técnicos; n° 174 [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica

Área Técnica de Dermatologia Sanitária

BRASÍLIA / DF – 2002

Verrugas

CID-10: B07

DESCRIÇÃO DAS VERRUGAS

Proliferações benignas contagiosas que surgem a partir de uma infecção viral na epiderme ou na mucosa. As lesões são geralmente assintomáticas, porém algumas, como as lesões plantares, podem ser dolorosas. Podem cursar com o aumento de número e tamanho das lesões, apresentar infecção bacteriana secundária e involuir espontaneamente. Classificam-se as Verrugas de acordo com sua localização e morfologia. Há 5 diferentes tipos: vulgar, plantar, filiforme, plana e genital.

Verruga Vulgar

Representam 70% de todas as Verrugas e se manifestam por pápulas com hiperceratoses que aparecem em qualquer lugar, sendo mais comuns nos dedos (periungueais) e dorso das mãos.

Figura 1: Verruga vulgar.

Verruga Plantar

Representam 24% dos casos de Verrugas e manifestam-se por pápulas arredondadas com hiperceratose de crescimento endofitico evidenciando uma área central irregular envolta por um anel hiperceratótico, denominado vulgarmente de “olho de peixe”. Normalmente não ultrapassam a superfície da pele porque a pressão do corpo durante a deambulação vai achatando-as e empurrando-as para o interior, ficando a área ao redor amarelada e muito dolorosa, dificultando a deambulação. Esse tipo de verruga profunda é chamado de mirmécia. As lesões podem se agrupar formando placas com hiperceratoses, Verrugas em mosaico: geralmente apresentam pontos negros que são vasos sangüíneos.

Figura 2: Verruga plantar.

Verruga Plana

Observada em cerca de 3,5% dos casos de Verrugas: apresentam-se como pápulas planas pequenas, com pouca hiperceratose, em geral múltiplas e de localização preferencial na face de crianças, dorso das mãos de adultos, área da barba (homens) e pernas (mulheres).

Verruga Filiforme

Representam 2% dos casos de Verrugas: em geral são lesões isoladas, ou pouco numerosas, semelhantes a espículas que surgem perpendicularmente ou obliquamente à superfície cutânea. Áreas de predileção: face, pescoço e comissuras da boca.

Verruga Anogenital

Também chamada condiloma acuminado são pápulas vegetantes, não ceratósicas, rosadas e úmidas, que aumentam em número e coalescern formando placas vegetantes na mucosa da genitália masculina e feminina e ao redor do ânus. Podem durar de poucas semanas a muitos anos. Até 70% das infecções genitais pelo HPV podem ser subclínicas.

Epidermodisplasia Verruciforme

É forma rara, causada por alguns tipos de HPV em indivíduos com defeito na imunidade celular. Como resultado, há disseminação das lesões verrucosas, em geral planas, e pela ação oncogênica dos vírus, desenvolvimento de carcinomas, principalmente em áreas expostas ao sol. Em cerca de 25% dos casos há ocorrência familiar. Inicia-se na infância ou na adolescência.

Condiloma Acuminado Gigante de Buschke e Loewenstein

Ocorre pelo crescimento exuberante das lesões, formando massas vegetantes em torno da glande, às vezes obstruindo a vulva e ou o ânus. Histologicamente, geralmente é um carcinoma espinocelular bem diferenciado.

SINONÍMIA DAS VERRUGAS

“Berruga”.

ETIOLOGIA DAS VERRUGAS

Os vírus que causam Verrugas pertencem à família Papillomavirus humano HPV (existem mais de 60 tipos).

      Verruga vulgar: HPV 1, 2, 4, 26-29.

      Verruga plantar: HPV 1, 4 e 63.

      Verruga plana: HPV 2, 3, 10, 26-29 e 41.

      Verruga filiforme: HPV 2, 3, 10, 23-29 e 41.

      Verruga anogenital: HPV não associados a displasia 6, 11, 30, 43, 44 e 55. HPV associados ao câncer 16, 18, 31, 32, 33, 35, 39, 42, 51-54.

RESERVATÓRIO

O homem.

MODO DE TRANSMISSÃO DAS VERRUGAS

O modo de transmissão é através do contato entre pessoas e, algumas vezes, indiretamente: também pode ser por autoinoculação. Pequenos traumatismos predispõem à infecção. Acredita-se que cada nova lesão seja resultado de autoinoculação. 0 grau de infectividade é alto nas Verrugas genitais, embora haja poucos vírus nessas lesões e, baixo, nas Verrugas comuns e plantares, embora as plantares apresentem uma grande quantidade de vírus. São considerados fatores de risco: dermatite atópica, imunossupressão, promiscuidade. A gravidez estimula o crescimento de Verrugas e condilomas pré-existentes. Parece haver transmissão no uso de piscinas.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Varia de 2 a 6 meses.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE DAS VERRUGAS

Desconhece-se. Imagina-se que enquanto houver lesão.

COMPLICAÇÕES DAS VERRUGAS

Disseminação em pacientes suscetíveis e imunodeprimidos.

DIAGNÓSTICO DAS VERRUGAS

Clínico, epidemiológico e laboratorial (Colpocitologia - teste do acido acético 5% - aplicado na área genital, opacifica o epitélio displásico ou metaplásico – imuno-histoquímica: tipagem viral através da biópsia de pele e emprego de técnicas de biologia molecular - histopatologia).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Verrugas Genitais

  Condiloma plano: forma lesões pápulo-erosivas, hipertróficas e maceradas, cor da pele, em áreas genitais ou perianais. Causada pelo Treponema pallidum fazendo parte do período secundário da sífilis. Nesses casos o VDRL é positivo.

  Molusco contagioso: dermatovirose que se manifesta por pápulas peroladas com depressão central.

  Carcinoma espinocelular: inicia-se por uma pápula quase sempre com superfície ceratásica, podendo evoluir para uma úlcera ou erosão, ou ainda como uma lesão vegetante ou úlcero-vegetante.

  Papulose bownóide: clínicamente as lesões parecem benignas mas ao exame histopatológico, encontram-se atipias celulares na epiderme, estando fortemente associada ao HPV16. São pápulas pequenas, usualmente múltiplas, às vezes pigmentadas, presentes nas superfícies cutâneas ou mucosas da região anogenital: na maioria das vezes há história de tratamento anterior de Verrugas genitais com podofilina, que possivelmente estimula a ação oncogênica dos HPV. A evolução para carcinoma é observada em menos de 5% dos casos.

  Coroa hirsuta do pênis (pápulas peroladas): minipápulas, hemisféricas, cônicas ou aplanadas, às vezes filiformes, localizadas no sulco bálano-prepucial ou na coroa da glande; assintomáticas, raras na criança e freqüentes no adulto; não necessitam de tratamento.

Verrugas Plana e Vulgar

  Líquen plano: pápulas poligonais, achatadas, de superfície lisa, brilhante e cor vermelho violácea. Na superfície há estrias ou pontuações esbranquiçadas em rede (estrias de Wickham), geralmente tem distribuição simétrica; as lesões mucosas ocorrem em 11% dos casos; pode haver prurido.

  Ceratose seborréica: pápulas circunscritas, ligeiramente elevadas, verrucosas, cuja cor varia do castanho claro ao escuro, recobertas por escamas aderentes, córneas e graxentas que, quando retiradas, mostram superfície mamilonada ou sulcada.

  Ceratose actínica: lesões máculo-papulosas, recobertas por escamas aderentes, secas, duras, de superfície áspera, de cor amarela a castanho escura, freqüentes nas áreas expostas à luz solar de pessoas idosas ou adultos de meia-idade de pele clara.

  Carcinoma espinocelular: pode se apresentar como úlcera ou como lesão de crescimento irregular, refratária ao tratamento para verruga.

  Dermatose papulosa nigra: variante da ceratose seborréica, ocorre mais em mulheres negras, representada por pápulas pretas, ligeiramente elevadas, localizadas na face, particularmente na região malar.

Verrugas Filiformes

  Acrocórdon: geralmente surge na meia-idade, quase sempre em mulheres e principalmente no período pós-gravidez; pápulas filiformes da cor da pele ou castanho-preta, principalmente no pescoço, porção superior do tronco e axilas.

TRATAMENTO DAS VERRUGAS

Observações Gerais

Evitar tratamentos agressivos que podem resultar em dor e cicatrizes inestéticas. Expectativa de sucesso de 60-90%,em qualquer forma de tratamento, não havendo nenhum estudo na literatura médica atual que demonstre a forma mais efetiva de tratamento.

Tratamento Tópico

      Ceratolíticos: utilizados para Verrugas vulgares, planas, palmares e plantares, periungueais. Podem causar dor, ardor, erosão ou inflamação.

-      Ácido salicilíco: principal agente queratolítico utilizado em Dermatologia, que exerce essa ação em concentrações superiores à 4%. Quando em excesso, absorvido pela pele, pode produzir quadro tóxico: nauseas, vômitos, dispnéia, tinidos e alucinações. a) Ácido salicílico 16%: aplicar compressas com água morna e lixar; proteger a pele ao redor da lesão com vaselina, aplicar o medicamento e cobrir com esparadrapo. Aplicação diária até desaparecimento das lesões; b) Ácido salicílico 27'%: mais utilizada para lesões palmo-plantares e periungueais; c) Ácido salicílico 40%: “patches” que são aplicados sobre a lesão com curativo oclusivo, devendo ser removidos após 48h. Mais utilizado para Verrugas plantares.

-      Podofilina: indicada para condilomas acuminados (verruga genital) em solução alcoólica a 25%. É um antimitótico e não deve ser usado em gestantes.

      • Cáusticos químicos: ácido nítrico fumegante, ácido tricloroacético - 50-75%.

      • Eletrocauterização: com bisturi elétrico.

      • Criocirurgia: com nitrogênio líquido.

Observação: Excisão e sutura das lesões devem ser evitadas pela disseminação do vírus.

Cirúrgico

Opção terapêutica para casos específicos (falha terapêutica, Verrugas filiformes e periorificiais) e devem ser reservadas para uso no nível secundário ou terciário.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DAS VERRUGAS

As Verrugas são encontradas em 7 a 10% da população e podem ocorrer em qualquer idade, porém são mais freqüentes em crianças e adultos jovens.

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Não se aplica.

NOTIFICAÇÃO

Não é doença de notificação compulsória.

MEDIDAS DE CONTROLE DAS VERRUGAS

Explicar a etiologia da doença, enfatizando que algumas pessoas são mais susceptíveis. Orientar os pacientes quanto ao uso adequado do medicamento (quando for possível o uso domiciliar) por tratar-se de substância cáustica. Orientar quanto ao risco da auto-inoculação. Incentivar que familiares com quadro semelhante procurem o atendimento.

Desestimular uso de produtos populares agressivos, chamando atenção para o caráter autolimitado da doença. Evitar uso de piscinas. Deve ser explicado que o desaparecimento da lesão não significa a erradicação completa da doença. As recidivas são freqüentes. Pacientes do sexo feminino com Verrugas genitais ou parceiras de pacientes masculinos com Verrugas genitais devem ser monitoradas anualmente através de exame colpocitológico e exame ginecológico devido ao risco de câncer do trato genital causado por alguns tipos de vírus. Em crianças com lesões anogenitais, deve ser levantada a possibilidade de abuso sexual.