Diabetes: como aplicar a insulina corretamente?
Tamanho da agulha e ângulo da seringa interferem na absorção da substância
Escrito por: Danilo Höfling
Endocrinologia
O diabetes é uma doença em que ocorre aumento da glicemia (açúcar no sangue). Isso acontece porque o pâncreas não é capaz de produzir o hormônio insulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades do organismo, ou porque este hormônio não é capaz de agir de maneira adequada (resistência à insulina). A insulina promove a redução da glicemia ao permitir que o açúcar que está presente no sangue possa penetrar dentro das células para ser utilizado como fonte de energia. Portanto, se houver falta desse hormônio, ou mesmo se ele não agir corretamente, haverá aumento de glicose no sangue e, consequentemente, o diabetes.
Há dois tipos principais da doença: o diabetes tipo 1, em que o pâncreas perde a capacidade de produzir insulina e, consequentemente, ela será utilizada no tratamento, uma vez que é um hormônio essencial para o organismo. E o diabetes tipo 2, no qual existe uma combinação de dois fatores - tanto a diminuição da secreção de insulina, quanto um defeito na sua ação (resistência à insulina). Geralmente, o diabetes tipo 2 pode ser tratado com medicamentos orais ou injetáveis, contudo, com o passar do tempo, pode ocorrer o agravamento da doença. Neste caso, será necessário, também, o emprego deste hormônio, isolado ou associado com medicamentos. Há também o diabetes que ocorre durante a gravidez (diabetes gestacional) que pode necessitar de tratamento, inclusive com insulina, dependendo de cada gestante. Esse tipo de diabetes tende a desaparecer após a gestação.
Quando o médico julga necessário a insulinoterapia, é importante que os pacientes sejam orientados quanto ao tipo de insulina a ser utilizada (há vários tipos no mercado), bem como quanto aos cuidados na sua aplicação. Nos últimos anos, houve grande avanço no tratamento insulínico dos pacientes diabéticos. Apesar desses avanços, algumas informações básicas para sua aplicação ainda são desconhecidas por muitos portadores de diabetes, tais como: tipo ideal de agulha, local e rodízio dos locais de aplicação, cuidados no momento da aplicação de insulina, entre outros.
Orientações básicas para aplicação da insulina
A prega de pele é utilizada para evitar que a agulha atinja os músculos que se situam logo abaixo do tecido adiposo
A insulina deve ser aplicada diretamente no tecido subcutâneo (camada de células de gordura), logo abaixo da pele. A espessura da pele gira em torno de 1,9 a 2,4 milímetros (mm) nos locais de aplicação da insulina. Como a ideia é ultrapassá-la, sem, contudo, atingir os músculos, as agulhas utilizadas podem ter 4, 5, 6 ou, no máximo, 8 mm.
O ângulo de aplicação varia em função da quantidade de gordura da área de aplicação. Por exemplo, no caso de uma pessoa magra e com pouca gordura na região de aplicação, corre-se maior risco de atingir os músculos quando se utiliza agulha mais longa e ângulo de aplicação de 90° em relação à superfície da pele. Nesses casos, pode-se optar por uma agulha mais curta, fazer uma prega cutânea (de pele) e aplicar em ângulo de 45°.
A prega de pele é utilizada para evitar que a agulha atinja os músculos que se situam logo abaixo do tecido adiposo (camada de células de gordura). Isso porque no músculo a insulina pode ser absorvida mais rapidamente, provocando hipoglicemia (redução acentuada do açúcar no sangue). É preferível, quando disponível, usar as agulhas mais curtas e mais finas. A escolha das agulhas pode seguir as seguintes recomendações:
Para os adultos
Agulhas com 4, 5 ou 6 mm podem ser usadas por adultos obesos e não obesos e, geralmente, não requerem a realização de prega cutânea, especialmente para as agulhas de 4 mm
Em geral, quando são usadas agulhas curtas (4, 5 ou 6 mm), as aplicações deveriam ser feitas em ângulo 90º. Contudo, quando a aplicação for realizada nos membros ou em abdomes magros, uma prega cutânea pode ser feita para garantir que não haja injeção intramuscular, mesmo com agulhas de 4 e 5 mm. Neste caso, as injeções com agulha de 6 mm só deveriam ser usadas com a realização de uma prega cutânea ou em ângulo de 45º.
Não há razão médica para usar agulhas mais longas do que 8 mm.
Para as criança e crianças e os adolescentes
Agulhas com 4, 5 ou 6 mm podem ser utilizadas. Não há razão médica para usar agulhas mais longas.
Crianças e adolescentes magros e aqueles que injetam em braços e pernas podem precisar fazer uma prega cutânea, especialmente quando são usadas agulhas de 5 ou 6 mm. Quando for usada uma agulha de 6 mm, a aplicação com ângulo de 45º pode ser realizada no lugar da prega cutânea.
Para a maioria das crianças, exceto aquelas muito magras, uma agulha de 4 mm pode ser inserida a 90º sem necessidade de prega cutânea. Se apenas uma agulha de 8 mm estiver disponível (que pode acontecer com usuários de seringas), realizar a prega cutânea e, além disso, inserir a agulha em ângulo de 45º.
Para as gestantes
O aparecimento de ecmoses (manchas roxas) é comum no local de aplicação de insulina.
As agulhas curtas (4, 5 ou 6 mm) podem ser usadas pelas gestantes.
Quando apenas uma agulha de 8 mm estiver disponível, a região do abdome deve ser evitada e a aplicação realizada com a prega cutânea e em ângulo de 45o.
É prudente realizar a prega cutânea em todos os locais de aplicação.
Para evitar complicações, recomenda-se evitar a aplicação de insulina na região abdominal, especialmente ao redor do umbigo, no último trimestre da gestação. Recomenda-se a aplicação de insulina na região glútea (nádegas) para as gestantes magras. A região dos flancos do abdome pode ser usada, também, desde que se faça a prega cutânea.
Quais os melhores locais para a aplicação de insulina?
Abdome (barriga)
Coxa (frente e lateral externa)
Braço (parte posterior do terço superior)
Região da cintura
Glúteo (parte superior e lateral das nádegas).
É preciso fazer um rodízio entre os locais de aplicação?
Sim, é importante mencionar que deve haver um rodízio entre os locais de aplicação, pois essa conduta diminui o risco de complicações na região da aplicação, tal como a hipertrofia (pontos endurecidos abaixo da pele) ou atrofia (depressões no relevo da pele ocasionado por perda de gordura).
Os locais de aplicação, bem como a ilustração da maneira correta de fazer a prega cutânea podem ser visualizados diretamente no site da Sociedade Brasileira de Diabetes (http://www.diabetes.org.br) ou nos artigos citados nas referências. O ideal é aguardar 20 a 30 dias para voltar a aplicar no mesmo ponto. A distância entre dois pontos de aplicação deve ser de mais ou menos três centímetros (dois dedos). No abdome, as insulinas podem ser absorvidas de forma mais rápida do que nos braços e coxas.
Passo-a-passo no momento de aplicação da insulina:
Diabetes: aprenda a aplicar insulina
Em primeiro lugar, separe todo do material: insulinas prescritas, seringa, agulha, algodão e álcool.
Lave bem as mãos com água e sabão. Em seguida, limpe os locais de aplicação com algodão embebido em álcool. O ideal é utilizar uma nova seringa e agulha em cada aplicação. Todos esses cuidados contribuem para evitar contaminação e infecção do local de aplicação.
As insulinas NPH e as pré-misturas devem ser suavemente misturadas, rolando o frasco entre as mãos aproximadamente 20 vezes, sem agitar o frasco, até o líquido ficar leitoso e homogêneo. Esse procedimento não é necessário para as insulinas transparentes.
Limpe a tampa de borracha da parte superior dos frascos com algodão embebido em álcool em um sentido único.
Aspire uma quantidade de ar para dentro da seringa igual aquela prescrita mantendo a agulha tampada com a sua capa de plástico.
Retire a capa da agulha e apoie o frasco em uma superfície plana. Introduza a agulha através da tampa de borracha do frasco de insulina e injete o ar que está dentro da seringa para dentro do frasco.
Vire o frasco de cabeça para baixo e aspire a quantidade de insulina prescrita. Se houver bolhas na seringa, injetar a insulina de volta no frasco e repetir o procedimento.
Retire a agulha do frasco.
Limpe o local escolhido passando o algodão embebido em álcool sobre a pele sempre em um único sentido. Após passar o álcool, não aplicar a insulina até que a pele esteja completamente seca.
Com a seringa entre os dedos, como se fosse uma caneta, deve-se fazer um movimento rápido em direção à pele (movimento de arremesso de um dardo) em ângulo de 90º ou 45º conforme orientado. Fazer a prega cutânea quando necessário. Já a injeção da insulina deve ser feita de maneira lenta. Aplicar a insulina na temperatura ambiente ajuda a reduzir a dor durante a aplicação. O ideal é retirar o frasco de insulina da geladeira 15 minutos antes da aplicação.
Retire a agulha da pele e pressione o local suavemente com um algodão seco. Não se deve fazer massagem na região de aplicação, pois isso pode aumentar o fluxo sanguíneo e alterar a absorção da insulina. Tampe imediatamente a agulha com a capa para evitar contaminação a acidentes.
O uso das canetas deve ser realizado de acordo com as instruções do fabricante de cada uma delas. Seu uso deve ser restrito a apenas um paciente. As agulhas devem ser imediatamente desconectadas da caneta e descartadas após a aplicação e usadas apenas uma vez para evitar contaminação e infecção. Após a aplicação da insulina, conte até 10 (dez segundos) para retirar da agulha. Quando forem aplicadas doses maiores, pode ser necessário contar até 20 segundos, a fim de evitar que parte da insulina volte para a superfície da pele quando a agulha for retirada. Essa contagem não é necessária para aplicação com seringas.
A insulina regular deve ser aplicada preferencialmente no abdômen para aumentar a taxa de absorção, enquanto a NPH deve ser aplicada, preferencialmente, nas coxas ou nas nádegas, para retardar a absorção e reduzir o risco de hipoglicemia. O aparecimento de ecmoses (manchas roxas) é comum no local de aplicação de insulina. Elas são decorrentes do extravasamento de sangue quando vasos sanguíneos são perfurados pela agulha.
Essas orientações são importantes, porém, não suficientes para todos os pacientes, dependendo das peculiaridades de cada caso. Se sua dúvida não foi aqui suficientemente esclarecida, pergunte ao seu endocrinologista. A educação dos pacientes com diabetes é de fundamental importância para que se possa atingir um bom controle da glicemia. Assim, é importante que a educação seja continuada, com revisões periódicas, pois a aplicação de insulina de forma inadequada pode provocar hiper ou hipoglicemia (aumento e diminuição da glicose no sangue), ou seja, resultar em mau controle da doença e, consequentemente, no aumento do risco de complicações.
Referências:
1. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, Letondeur C, Sauvanet JP, Tubiana-Rufi N, Strauss K; Scientific Advisory Board for the Third Injection Technique Workshop, 2011.
2. Uso de insulina - Orientações para Pacientes e Familiares, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Revisores: Reichelt AJ, Silveiro SP, Suzana SF, Schmidt MLS, Kern ILC, 2011.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes - (http://www.diabetes.org.br).
Não deixe de consultar o seu médico.
Insulina Humana NPH e Insulina Humana Regular
Última revisão: 19/12/2010
Reproduzido de:
Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [Link Livre para o Documento Original]
Série B. Textos Básicos de Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
Brasília / DF – 2008
Insulina Humana NPH e Insulina Humana Regular
Karen Luise Lang
Na Rename 2006: item 17.3
APRESENTAÇÕES
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Suspensão injetável 100 UI/mL (NPH).
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Solução injetável 100 UI/ mL (Regular).
INDICAÇÕES5
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Tratamento de diabetes melito tipo 1.
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Tratamento de diabetes melito tipo 2 em pacientes não controlados com dieta e antidiabéticos orais.
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Tratamento de cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigência de cirurgia, infecção ou traumatismo em diabéticos de tipos 1 e 2.
CONTRA-INDICAÇÕES1,5
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Hipersensibilidade a algum componente da formulação.
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Hipoglicemia.
PRECAUÇÕES1,5
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Redução da dose em insuficiência renal e hepática.
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Condições que reduzem a necessidade de insulina: diarréia, vômitos, hipotiroidismo, insuficiência renal (ver Apêndice D – Fármacos e Nefropatias) e hepática (ver Apêndice C – Fármacos e Hepatopatias).
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Condições que aumentam a necessidade de insulina: febre, hipertireoidismo, traumas, infecções, cirurgias.
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Monitorização de episódios de hipoglicemia durante exercício físico e longos períodos em jejum.
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Monitorização diária de glicemia.
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Monitorização do potássio sérico.
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Acompanhar o tratamento com dieta adequada.
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Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO7
Adultos e Crianças
Insulina Regular (terapia de bolus)
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0,5 a 1 unidade/kg/dia, por via subcutânea, em doses divididas, 30 minutos, antes das refeições e ao deitar. As doses diárias podem ser acrescidas em 2 a 4 unidades/dia a cada 3 dias, de acordo com a resposta obtida.
Insulina Regular (tratamento de cetoacidose)
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0,1 unidade/kg, em injeção intravenosa, seguida de 0,1 unidade/kg/hora, em infusão intravenosa contínua. A redução ideal da glicemia é de 80 a 100 mg/dL/hora.
Insulina Regular (em bomba de infusão contínua)
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Fornecem uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplementares (bolus) pré-prandiais.
Insulina NPH (tratamento de manutenção)
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0,3 a 1,5 U/kg/dia, por via subcutânea, 1 a 2 vezes ao dia, pela manhã e à noite. Ajustes de 2 a 4 U por dia podem ser feitos, após 2 a 3 dias de observação. Ao alcançar dose de 40 U/dia, é prudente dividi-la em duas injeções diárias.
Adolescentes
Insulina Regular (terapia de bolus)
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0,8 a 1,2 U/kg/dia, por via subcutânea, em doses divididas.
Insulina Regular (em bomba de infusão contínua)
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Fornece uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplementares (bolus) pré-prandiais.
Administração
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Insulina subcutânea no abdome é absorvida mais rapidamente do que nas coxas; coxas e braços em movimento absorvem insulina mais rapidamente que o abdome.
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As seringas e as agulhas descartáveis podem ser reutilizadas, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas. Devem ser mantidas em geladeira e o número de reutilizações, em geral de 7 a 8, depende de a ponta da agulha não se tornar romba, para não aumentar a dor da injeção.
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Antes de iniciar a preparação da injeção, lava-se bem as mãos. O frasco de insulina deve ser retirado previamente da geladeira para evitar injeção fria. O frasco deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturar a suspensão, antes de aspirar o conteúdo.
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Em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (o aspecto da insulina simples deve ser sempre cristalino).
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Antes de iniciar a aplicação da insulina, limpar a pele com algodão embebido em álcool. Introduzir a agulha de injeção subcutânea por completo, em ângulo de 90 graus.
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Antes de injetar, puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue (se houver, reiniciar a aplicação em outro local).
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Mudar o local de aplicação de insulina de modo a manter uma distância mínima de 1,5 cm a cada injeção.
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS CLINICAMENTE RELEVANTES4,5
Insulina Regular
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Início de ação: 30 a 60 minutos (via subcutânea); imediato (via intravenosa).
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Pico de ação: 2 a 3 horas.
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Duração de ação: 5 a 8 horas.
Insulina NPH
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Início de ação: 2 a 4 horas.
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Pico de ação: 4 a 12 horas.
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Duração da ação: 18 a 24 horas.
EFEITOS ADVERSOS1,2,4,5
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Mais freqüentes: hipoglicemia, hipoglicemia grave, hipoglicemia noturna, aumento de peso.
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Menos freqüentes: edema, hipersensibilidade cutânea, reação no local da aplicação.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS5,6
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Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo glicêmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessária a terapia concomitante com insulina e uma fluoroquinolona, devem-se monitorar os níveis de glicose sanguínea e uma redução da dose do hipoglicemiante pode ser necessária.
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Inibidores de monoamina oxidase (MAO) podem provocar hipoglicemia, depressão do sistema nervoso central e vertigem. Os níveis sanguíneos de glicose devem ser monitorados quando um inibidor da MAO for adicionado ou retirado da terapia. Pode ser necessária a redução da dose de insulina.
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Goma guar eleva o risco de hipoglicemia por retardar a absorção de alimentos, reduzindo a intensidade da hiperglicemia pós-prandial. Os níveis de glicose sanguínea devem ser monitorados, bem como sinais e sintomas de hipoglicemia.
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Psyllium (Plantago spp.), melão-de-são-caetano (Momordica charantia), erva-de-são-joão (Hypericum perforatum), ginseng (Panax ginseng) e feno-grego (Trigonella foenum-graecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia. Os níveis sangüíneos de glicose devem ser monitorados periodicamente.
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Bloqueadores beta-adrenérgicos podem mascarar sintomas de hipoglicemia; tremores podem ser reduzidos.
ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES4
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Educar para reconhecer sintomas de hipoglicemia, como visão borrada, confusão, frio, fome excessiva, cefaléia, náuseas, entre outros, e a conhecer hábitos que podem resultar em hipoglicemia, como atraso ou esquecimento de uma refeição, exercícios intensos e álcool. Caso ocorram esses sintomas, colocar açúcar entre a gengiva e a bochecha.
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Educar para reconhecer sintomas de hiperglicemia e cetoacidose, como visão borrada, boca e pele secas, náuseas, vômitos, aumento da freqüência e do volume de urina, perda de apetite, entre outros, e a conhecer hábitos e/ou situações que podem resultar em hiperglicemia, como diarréia, febre, infecções e dieta inadequada.
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Orientar quanto à importância da adesão aos esquemas de dieta, exercícios e monitoramento de glicemia e da organização de um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em menos de 15 a 20 dias.
ASPECTOS FARMACÊUTICOS5
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Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e à temperatura ambiente, de 15 a 30°C.
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Desafios comuns da aplicação de insulina
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Sangramento no local de aplicação
É normal que uma pequena quantidade de sangue apareça durante a aplicação. Esse sangramento, que geralmente é causado quando a agulha atinge um vaso sanguíneo pequeno, pode ser interrompido, pressionando o local com algodão.
Além disso, o paciente deve:
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Evitar esfregar o local
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Manter uma leve pressão com o dedo para evitar lesões na pele.
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Se uma lesão aparecer, não usar o local novamente até que ela suma.
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É normal que uma pequena quantidade de sangue que apareça quando você injeta insulina. Esse sangramento geralmente é causado quando a seringa realiza uma punção de minúsculos vasos sanguíneos.
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Se o paciente apresentar sangramento frequentemente, provavelmente está realizando a técnica de forma incorreta ou pode ter algum tipo de problema no local. Neste caso, vale consultar o médico.
A maioria das injeções de insulina não machuca. Entretanto, se o paciente sentir dor com frequência pode adotar algumas técnicas:
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Verificar com o médico se a técnica adotada está realmente correta.
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Aguardar até o álcool secar completamente na pele antes de inserir a agulha.
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Ter certeza de que a agulha não está sendo dobrada ao remover a tampa. A capa da agulha deve ser removida por torção e, em seguida, puxando-a diretamente para fora.
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Injetar a insulina quando ela estiver na temperatura ambiente. Insulina gelada causa mais incômodo.
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Manter os músculos da área de aplicação relaxados.
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Nunca reutilizar as agulhas. Isso aumenta a dor, além de poder causar a quebra e o alojamento da agulha na pele.
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Grandes doses de insulina podem doer mais do que pequenas doses. Para minimizar a dor, conversar com o médico sobre a possibilidade de aplicar a insulina de forma fracionada ao longo do dia.
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Penetrar a agulha na pele rapidamente.
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Coversar com o médico sobre o uso de um tamanho diferente de agulha ou dispositivo.
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Adotar o rodízio dos locais de aplicação.
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Usar somente as agulhas e seringas BD. Os diâmetros finos, as pontas afiadas e a lubrificação integral das agulhas proporcionam mais conforto na aplicação.
Se após a aplicação com caneta o paciente perceber que há vazamento de insulina ao remover a agulha do local que recebeu a injeção, é preciso ficar atento, pois pode não ter recebido a dose completa. Por isso, é importante que, após a aplicação, o paciente aguarde 10 segundos antes de remover a agulha da pele, quando está utilizando caneta, e 5 segundos, quando está utilizando seringas.
Se o vazamento de insulina se tornar frequente, deve conversar com o médico sobre o uso de uma agulha maior ou a utilização de um local diferente para receber as injeções. Outra possibilidade é a realização incorreta da prega subcutânea. Ela deva ser liberada após a remoção da agulha da pele.
Se a caneta ou seringa estiverem entupidas ou apresentarem qualquer dificuldade na aplicação, pode ser devido a:
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Pequenas quantidades de insulina na agulha advindas de uma utilização anterior
Solução: Nunca reutilizar agulhas de insulina
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Um pedaço de resíduo de insulina dentro da seringa
Solução: Certificar se a mistura foi feita corretamente
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Inserir a insulina leitosa na seringa muito antes de injetá-la pode obstruir a agulha
Solução: Só preparar a insulina na seringa perto da hora de aplicá-la ou realizar a homogeneização da seringa antes da aplicação, com a mesma técnica utilizada para o frasco.
Lipodistrofia: é causada quando o diabético injeta insulina no mesmo local muitas vezes ou quando ele reutiliza a agulha. Para preveni-la, é necessário:
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Alternar os locais de aplicação
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Alternar os locais das injeções dentro da área escolhida
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Alternar os lados (direito e esquerdo) da parte do corpo usada
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Trocar a agulha a cada aplicação
A lipodistrofia, por sua vez, se divide em dois tipos:
1- Lipohipertrofia ou hipertrofia de insulina: aparece sempre de forma suave em formato de nódulos nos locais das injeções. Esta condição pode ser causada pelos efeitos naturais da insulina, por não realizar corretamente o rodízio dos locais de aplicação ou pela reutilização de agulhas. Para evitar o desenvolvimento de hipertrofia, vale alternar os locais de aplicação e não reutilizar as agulhas.
2- Lipoatrofia: é a perda de gordura sob a pele. Esta condição acontece no momento em que há um declive dentro da pele de textura firme. Isto ocorre com mais frequência com insulinas misturadas.
Vale lembrar que nunca se deve injetar insulina nos locais com lipodistrofias porque eles não absorvem muito bem o hormônio. Seria necessário injetar quase o dobro de insulina para obter os mesmos resultados.
A lipodistrofia é mais fácil de ser sentida do que observada, por isso, o paciente deve verificar os locais de aplicação com os dedos frequentemente. Caso sinta alguma anormalidade, como textura, saliência ou cavidade se formando, deve avisar o médico e trocar o local de aplicação.
Diabéticos com deficiência visual
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Algumas sugestões podem ajudar esse paciente a garantir uma dose exata.
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Se a deficiência visual for leve, a caneta de insulina pode ser mais fácil do que a seringa, já que as unidades aparecem de forma numérica e há emissão de som.
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Um membro da família pode preparar a seringa para a pessoa com diabetes apenas aplicar. Neste caso, o familiar ou amigo deve receber todas as instruções de um médico, enfermeiro, farmacêutico ou educador em diabetes.
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Pedir auxílio de um enfermeiro, farmacêutico ou familiar para verificar as doses antes da aplicação.
Diário de aplicação
Muitas vezes, as pessoas com diabetes esquecem se tomaram ou não a insulina, o que pode afetar o controle glicêmico. Assim, vale anotar em um diário os horários, as doses, o tipo de insulina e outras observações que julgar importantes.
Lipoatrofia: é a perda de gordura sob a pele. Esta condição acontece no momento em que há um declive dentro da pele de textura firme. Isto ocorre com mais frequência com insulinas misturada
