10/11/2009MicosesComo Diagnosticar e Tratar
Micoses superficiais
Fungal skin infections
Denise Steiner
Professora adjunta da Faculdade de Medicina de Jundiaí.
Valcinir Bedin
Pós-graduando da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Mirella Brito Moraes
Médica estagiária do Centro de Estudos da Clínica Stöckli - SP.
Unitermos: micoses superficiais, diagnóstico, tratamento.
Unterms: fungal skin infections, diagnosis, treatment.
As micoses superficiais são causadas por organismos chamados fungos (do latim fungum), que são seres vivos, com DNA delimitado por dupla membrana envolvente e que possuem organelas como mitocôndrias, aparelho de Golgi e reticuloendoplasmático, sendo seu processo reprodutivo mediado por mitoses. São seres aeróbicos, sendo a nutrição heterotrófica realizada por absorção e armazenamento de glicogênio. Alguns deles podem causar micoses profundas, quando comprometem órgãos internos, levando a doenças crônicas, provocando formação de estruturas granulomatosas ricas em células gigantes e estimulando o organismo a produzir anticorpos, o que não ocorre quando a infecção é superficial.
Em tratando-se das inter-relações com o hospedeiro, as micoses podem ser saprofitárias, em que o hospedeiro é passivo e fornece nutrientes e nicho ecológico para o hóspede e as não saprofitárias, em que ocorre resposta inflamatória do ser infectado.
Com relação a epidemiologia, vários levantamentos realizados no Brasil demonstram a importância das micoses superficiais no nosso meio. As manifestações clínicas são variadas e podem comprometer mãos, pés, unhas, regiões de dobras cutâneas e pele glabra. Nestas áreas os agentes mais comuns são os dermatófitos, que não acometem as mucosas, e a Candida albicans, que afeta pele e mucosa.
Incluem-se no diagnóstico de micoses superficiais as ceratofitoses, que são exclusivamente superficiais, como a pitiríase versicolor, tinha negra e piedra negra e branca. A tricomicose axilar e o eritrasma, apesar de serem causados por uma bactéria difteróide, também se enquadram nesta classificação.
Dermatofitoses
Os agentes responsáveis pela maioria das micoses superficiais são chamados de dermatófitos e sua distribuição é universal, sendo mais encontradiços em países tropicais e subtropicais. São seres dependentes da queratina, proteína que envolve todo o corpo, de maneira irregular, concentrando-se mais em certos pontos, nos quais algumas espécies de dermatófitos se localizam com maior frequência.
A teoria evolutiva discorre sobre estes seres como se inicialmente habitassem apenas o solo, alimentando-se de restos de queratina, mas que, por processos mutacionais e de adaptação, começaram a infectar animais e, a seguir, seres humanos, tornando-se adaptados à queratina humana.
Das 40 espécies conhecidas, apenas 11 infectam o ser humano. Levando-se em consideração seu hábitat natural e sua preferência pelo hospedeiro, podemos dividi-los em três grandes grupos:
Geofílicos: fungos habitantes preferenciais do solo e eventuais de seres humanos e animais;
Zoofílicos: atraem-se por animais, mas infectam também humanos;
Antropofílicos: infectam principalmente seres humanos.
Existem ainda reações de hipersensibilidade à distância do foco de infecção aos fungos ou a seus produtos chamados de dermatofítides. O diagnóstico pode ser feito com a demonstração da positividade da reação intradérmica feita com o antígeno específico de cada fungo, uma vez que a clínica não é exclusiva de cada grupamento.
As micoses superficiais podem aparecer em qualquer segmento do corpo, sendo cada um deles abordado a seguir.
Tinha dos cabelos
Sinonímia: micose do couro cabeludo ou tinea capitis.
Caracteriza-se por comprometer os cabelos através de uma invasão fúngica que pode ser na superfície externa dos pêlos, chamada de ectotrix, ou no interior do pêlo, chamado de endotrix, ou ainda mista, ecto-endotrix.
Cada fungo é responsável por um quadro clínico diferente. Quando temos uma placa sem pêlos (alopécica) bem definida, com eritema, descamação e restos de cabelos comprometidos, é chamada de tinha tonsurante, sendo causada por fungos dos gêneros Trichophyton, caracterizada por áreas múltiplas e pequenas, e Microsporum, quando a clínica se caracteriza por menor número de áreas e com comprometimento mais intenso. Pelo seu caráter altamente contagioso ocorre mais em ambientes institucionais e confinados. As crianças são mais afetadas, pois nos adultos fatores hormonais liberados no manto hidrolipídico do couro cabeludo após a puberdade impedem o crescimento fúngico. É importante ressaltar que o aparecimento da tinha do couro cabeludo em adultos deverá sempre ser seguida de pesquisa para diagnosticar a presença de doenças que afetem a imunidade.
Diagnóstico diferencial:
1. Alopecia areata;
2. Dermatite seborréica;
3. Infecção bacteriana;
4. Tricotilomania;
5. Psoríase do couro cabeludo.
A outra manifestação possível é a da tinha favosa, que é rara, ocorre em forma de microendemias e tem como agente o Trichophyton schoenlenii. A aparência clínica é de pequenas crateras ao redor do óstio folicular, como pequenos escudos (escútulas). Diferente da outra tinha este tipo é crônico e não melhora na puberdade, provocando lesões atróficas definitivas.
Outra ocorrência possível é a infecção causada por fungos zoofílicos ou geofílicos que provoca no hospedeiro humano uma reação inflamatória maior, resultando em placa elevada, única, bem delimitada, dolorosa, inflamada, com pústulas e microabscessos, chamada de quérion celsi.
Diagnóstico
Micológico direto: clareiam-se os fios infectados com hidróxido de potássio e se observa ao microscópio óptico comum esporos dentro ou fora da haste capilar.
Cultura: quando o micológico não for suficiente para a elucidação, pode-se lançar mão da cultura em meio de Sabouraud, em que cada subtipo terá características especiais.
Lâmpada de Wood: exame simples que é feito por iluminação da área com uma lâmpada de luz negra que denota fluorescência específica do fungo.
Tratamento
O tratamento da tinha do couro cabeludo é sempre sistêmico. Várias drogas antifúngicas têm sido utilizadas para seu tratamento. A griseofulvina tem sido a droga de escolha para o tratamento da tinha do couro cabeludo das crianças na dose de 15-20 mg/k/dia, duas vezes ao dia, de 6-12 semanas. Esta droga é fungistática, provoca vários efeitos colaterais e tem maior chance de interações medicamentosas.
Atualmente, dois grupos se destacam pela sua utilização e pela localização da sua ação: os alilamínicos e os azóis. Ambos inibem o crescimento dos fungos, interferindo na síntese do ergosterol na parede celular. Os azóis agem mais tardiamente na síntese do ergosterol, bloqueando a formação do mesmo. Ele provoca o rompimento da membrana celular fúngica, tendo atividade fungistática. Tem predileção pelas enzimas do citocromo P450 e, portanto, mais chance de interação medicamentosa. Os alilamínicos inibem a esqualeno epoxidase, que age precocemente na cadeia da síntese do ergosterol. Ela provoca o acúmulo do esqualeno que é tóxico para a célula fúngica e resulta na morte precoce das mesmas (atividade fungicida). A terbinafina tem se mostrado pouco tóxica e eficaz no tratamento da tinha do couro cabeludo.
Doses preconizadas
- Azóis: itraconazol: 100 mg/dia - seis semanas
- Alilaminas: terbinafina: 125 mg/dia - quatro semanas
Também se pode utilizar xampus com enxofre, selênio, coal-tar, ácido salicílico e cetoconazol para atuarem como coadjuvantes. Importante ressaltar o controle familiar ou institucional, devido ao alto grau de contagiosidade.
Tinha do corpo
Sinonímia: micose do corpo, tinea corporis.
A infecção atinge a pele sem pêlos, chamada de pele glabra. Clinicamente temos várias manifestações, dependentes da localização e da espécie de fungo causador. É mais frequente em criança, possivelmente pela maior contaminação e pela menor imunidade. O exame dermatológico revela placas arredondadas, eritêmato-pápulo-escamosas, de contorno limitado, múltiplas, com bordas vesiculosas ou pustulosas. Geralmente é pruriginosa e classicamente se apresenta com forma anular, com centro claro e bordas ativas. Sua localização preferencial é no tronco ou nos membros, podendo ser única ou múltipla e podem ter outros nomes, por exemplo, quando atinge a face (tinha da face), que é comum nas crianças, mas quase ausente nos adultos. Nas mãos é chamada de tinha das mãos e se apresenta com bordas elevadas e com placas eritêmato-escamosas.
Diagnóstico diferencial:
1. Eczema seborréico;
2. Eczema de contato;
3. Eczema atópico;
4. Psoríase;
5. Queratodermia palmoplantar.
Diagnóstico
Micológico direto: é a melhor maneira de diagnosticar este tipo de tinha. Para ser realizado, o local deve estar limpo com álcool e a retirada do material deve ser feita com lâmina de bisturi ou com uma espátula metálica e as escamas colocadas entre uma lâmina e uma lamínula de vidro, clarificadas pela potassa e observada em microscópio óptico. Notam-se hifas maiores ou menores espalhadas pelo campo.
Cultura: nos casos de tratamento refratário ou de dúvida diagnóstica.
Tratamento
A tinha da pele glabra não necessita de tratamento sistêmico e pode ser tratada com antifúngicos tópicos, sendo os principais citados a seguir:
· Terbinafina 1%;
· Cetoconazol 2%;
· Clotrimazol 1%;
· Isoconazol 1%;
· Ciclopirox olamina 10%;
· Sertaconazol 1%;
· Tioconazol 1%.
A terbinafina pode ser utilizada de 7 a 15 dias, os azóis de 15 a 30 dias e os outros de 20 a 40 dias, sendo que a área de aplicação deve sempre ser ampliada em 5 cm além daquela observada clinicamente, pois há trabalhos demonstrando a existência de fungos na área circunvizinha mesmo sem aparência alterada. O veículo também é importante, pois áreas traumatizadas requerem cremes e áreas de dobras podem requerer solução alcoólica. A medicação sistêmica pode ser necessária quando estivermos diante de quadros rebeldes a terapia tópica ou em pacientes imunossuprimidos ou portadores de doenças metabólicas. As mais utilizadas são a terbinafina, itraconazol, fluconazol ou a griseofulvina.
Tinha das dobras
Sinonímia: micose das dobras, tinea cruris.
Esta designação é devido à localização específica dos fungos, ou seja, a região inguinal, períneo e dobra perineal. Clinicamente o que se vê é uma placa avermelhada, nítida, descamativa, com borda elevada, vesicopustulosa e sensação de prurido. As lesões podem ser circinadas ou foliculares e haver associação de dermatófitos e leveduras. O diagnóstico diferencial segue o mesmo grupo das tinhas do corpo.
Diagnóstico
Micológico direto: coleta através de raspado com lâmina, classificação pela potassa e observação das hifas no microscópio comum.
Luz de wood: usada para diferir a tinha cruris dos quadros de eritrasma, onde há fluorescência específica.
Tratamento
As mesmas drogas utilizadas na tinha do corpo podem ser utilizadas nas tinhas das dobras, mas os cuidados gerais são mais importantes do que a terapêutica medicamentosa propriamente dita. Manter a área sempre seca após o banho, às vezes até mesmo utilizando-se o secador em casos mais graves. Usar roupas leves e soltas também ajudam. Não se deve interromper o tratamento logo após os primeiros sinais de melhora clínica da lesão.
Tinha dos pés
Sinonímia: micose dos pés, pé-de-atleta, tinea pedis.
Localização mais comum das micoses, a tinha dos pés pode ser dividida em quatro variedades: interdigital, escamosa, vesiculosa e placa marginada. A mais prevalente é a interdigital ou intertriginosa e pode haver, às vezes, equilíbrio entre fungos e bactérias. Quando observamos apenas descamação, trata-se de infecção fúngica e quando encontramos erosão e maceração, provavelmente estamos diante de infecção bactericida. Este tipo de infecção se tem alastrado nos últimos tempos devido a hábitos de vestimenta (calçados tipo tênis) ou ao uso de banheiros comuns em academias e clubes. Mesmo quando não oferece incomodo ao paciente, a descamação deve ser tratada, pois pode ser porta de entrada de bactérias, podendo levar até um quadro de erisipela.
A forma escamosa se localiza na superfície plantar (côncava) com pouco ou nenhum sinal inflamatório, descamação hiperqueratótica, leve prurido e odor característico do pé. Como os casos cursam cronicamente, admite-se que os portadores tenham alguma forma de resposta imunológica tardia deficiente. A forma vesiculosa ou disidrosiforme é uma variedade aguda, inflamada, caracterizada por grupos de vesículas em base eritematosa, pruriginosa, que geralmente evoluem para ressecamento e descamação. Esta resposta se dá por que os fungos que causam esta modalidade são zoofílicos ou geofílicos, levando a uma resposta celular importante do hospedeiro. Pode haver rompimento das bolhas, macerações e dor. A última variedade, que é a da placa, não é tão comum quanto às outras e aparece como placa eritematosa, elevada e com bordos nítidos.
Diagnóstico diferencial:
1. Dermatite de contato;
2. Psoríase palmoplantar;
3. Desidrose;
4. Eczemátide;
5. Hanseníase tuberculóide;
6. Granuloma anular.
Diagnóstico
Micológico direto: colhe-se as escamas ou o teto da vesícula ou bolha. Observam-se as hifas no raspado clarificado pela potassa.
Cultura: às vezes é a única maneira de se distinguir o real organismo causador da lesão, que pode ser uma bactéria ou até mesmo a Candida albicans.
Tratamento
As mesmas condutas utilizadas nos casos da tinha do corpo podem ser utilizadas neste particular, lembrando que manter os pés secos e arejados é muito importante. Meias claras e de algodão também ajudam e, quando houver recorrência ou resistência, ou em casos extensos, devemos utilizar medicação sistêmica.
Tinha das unhas
Sinonímia: micose das unhas, onicomicose, tinea unguium.
Compromete pelo menos 5% da população e existe uma diferença topográfica em relação aos agentes: as unhas dos pés são mais infectadas pelos dermatófitos e as das mãos pela Candida albicans. As unhas acometidas pelos dermatófitos mostram acometimento que se inicia na borda distal, causando onicólise e hiperqueratose subungueal, levando a lâmina a tornar-se espessa, opaca e amarelada. Comum em adultos, mais em mulheres, é rara em crianças e excepcional em lactentes. Acredita-se que sejam iniciadas por pequenos traumas causados por calçados inadequados, lacerações por tratamentos cosméticos ou esportes agressivos.
Diagnóstico diferencial:
1. Psoríase ungueal;
2. Líquen plano ungueal;
3. Eczema periungueal;
4. Leuconiquinia estriada traumática;
5. Panarício.
Diagnóstico
Micológico direto: o mais importante nesta localização é a coleta adequada, que deve ser feita através de uma espátula metálica e o material deverá ser o da região subungueal. Pode-se repetir até cinco vezes quando se tem uma suspeita clínica forte e resultados negativos.
Cultura: às vezes é a única forma de se excluir os diagnósticos diferenciais.
Tratamento
A resposta ao tratamento sistêmico é individual, tendo sido colocados os tempos mínimos e máximos possíveis.
Sistêmicos:
· Terbinafina: 250 mg/dia - três a seis meses;
· Itraconazol: 200 mg/dia - três a seis meses - ou 400 mg/dia; por 7 dias em 30 (repetir por três vezes);
· Fluconazol: 150 mg/semana - quatro a seis meses;
· Cetoconazol: 200 mg/dia - seis meses (hepatotóxico)**;
· Griseofulvina: 50 mg/dia - 12 meses (pouca tolerabilidade)**.
**Têm sido abandonados por toxicidade e efeitos colaterais.
Tópicos:
Utilizar quando houver menos de um terço de comprometimento da unha.
· Amorolfina: esmalte aplicado uma a duas vezes por semana - três a seis meses.
· Ciclopirox olamina: esmalte, duas vezes por semana - seis meses.
Pitiríase versicolor
Sinonímia: micose das praias, pano branco.
É uma afecção crônica da camada mais superficial da pele, chamada córnea, provocada por um fungo lipofílico, integrante da microbiota normal da pele, chamado Malassezia furfur. Muito frequente em países de clima quente e úmido, é, entretanto, observada mundialmente.
A maior incidência se verifica após a puberdade, provocada, provavelmente, pelo estímulo das glândulas sebáceas e por efeito dos hormônios sexuais; no entanto, é imprescindível que haja predisposição genética aliada a fatores desencadeantes como suor, oleosidade ou imunossupressão para que a doença se revele.
O agente, quando se introduz mais profundamente na camada córnea, produz uma exotoxina que inibe a tirosinase, produzindo, clinicamente, manchas de variadas tonalidades, conforme a cor da pele do paciente, daí a denominação versicolor, que quer dizer mudança de cor. Normalmente são máculas pequenas, com bordas bem definidas, descamação fina e furfurácea, habitualmente sem prurido, encontradas principalmente no tronco e na porção proximal das extremidades. Como manobra semiótica, pode-se encontrar descamação quando do estiramento das lesões (sinal de Zileri positivo) e também pode raspar a lesão (sinal da unha ou da cureta de Besnier).
Diagnóstico diferencial:
1. Pitiríase alba;
2. Vitiligo;
3. Hanseníase indeterminada;
4. Pitiríase rósea de Gilbert;
5. Parapsoríase;
6. Eritrasma;
7. Discromia residual;
8. Hipomelanose em gotata idiopática.
Diagnóstico
Micológico direto: revela blastoconídios de parede espessa e agrupados em cachos, ao lado de hifas curtas, curvas e espessas.
Cultura: só em casos de dúvida diagnóstica.
Tratamento
Tópicos:
· Isoconazol: solução a 1%;
· Tioconazol: loção a 1%;
· Sulfeto de selênio: xampu a 2,5%;
· Hipossulfito de sódio: solução a 25%;
· Cetoconazol: creme ou xampu a 2%.
Sistêmicos:
· Itraconazol: 200 mg/dia - cinco dias;
· Cetoconazol: 200 mg/dia - dez dias;
· Fluconazol: 150 mg/semana - cinco semanas;
· Pode existir uma hipocromia residual de longa duração que não deve ser diferenciada da reinfecção através do exame clínico ou micológico.
Candidoses
Sinonímia: micose, sapinho.
Das leveduras responsáveis por um grande número de micoses superficiais se destaca a Candida albicans, fungo dimorfo, de ocorrência universal, saprófita, que exibe crescimento levedural e filamentar na pele.
As condições que facilitam a proliferação de leveduras do gênero Candida são: menor grau de defesa como nas crianças e idosos, gravidez (pelo aumento de glicídios na vagina), uso de contraceptivos, presença de diabetes mellitus, terapia antibiótica, corticoterapia e citostáticos, doenças gerais como linfomas, tumores malignos e Aids, umidade e maceração cutânea, entre outros.
O diagnóstico diferencial está relacionado a topografia:
1. Tinha das dobras;
2. Tinha dos pés;
3. Dermatite amoniacal;
4. Panarício bacteriano.
Diagnóstico
Micológico direto: exame direto com visualização de pseudo-hifas.
Cultura: após 24 a 48 horas se vê colônias cremosas e brancas, com identificação, ao estudo microscópico da espécie albicans pela disposição peculiar de seus esporos em árvore de natal.
Tratamento
Afastar as condições predisponentes sistêmicos assim como umidade, maceração, calor e oclusão.
Tópicos:
· Nistatina: creme a 10%;
· Cetoconazol: creme ou loção a 2%;
· Clotrimazol: creme ou loção a 1%;
· Sertaconazol: creme ou loção a 2%.
Sistêmicos:
· Nistatina: 500.000U - três vezes ao dia;
· Itraconazol: 200 mg/dia - cinco dias ou até desaparecimento do quadro clínico;
· Cetoconazol: 200 a 400 mg/dia - até desaparecimento do quadro (pouca tolerância);
· Fluconazol: 150 mg/semana - quatro semanas.
Tinha negra
Dermatomicose rara causada por um fungo filamentoso preto denominado Phaeoannellomyces werneckii. Caracteriza-se clinicamente por manchas castanho-escuras ou negras nas palmas das mãos, planta dos pés e bordas dos dedos.
Diagnóstico diferencial:
1. Melanoses em geral;
2. Melanoma maligno.
Diagnóstico
Micológico direto: revela hifas escuras septadas.
Tratamento
Imidazólicos tópicos:
· Queratolíticos - uréia 20%;
ácido salicílico a 4%.
Pedra
Afecção fúngica caracterizada por nódulos que envolvem e são aderentes à haste dos cabelos e, eventualmente, a pêlos da barba ou do bigode, que, quando negros, indicam a contaminação pela Piedraia hortai, e quando claras, pelo Trichosporum beigelli.
Diagnóstico
Micológico direto: exame do pêlo clareado pelo KOH. Evidencia nódulos contendo ascosporos, no caso da piedra preta e massa de blastro, e/ou artroconídeos envolvendo o pêlo no caso de piedra branca.
Tratamento
Raspagem dos pêlos.
Aplicação de antifúngicos tópicos por 30 dias.
Eritrasma
É uma infecção causada por uma bactéria, a Corynebacterium minutissimum, que se apresenta clinicamente como placas acastanhadas ou eritematosas em axilas ou espaços interdigitais. Como diagnóstico diferencial temos:
1. Tinha das dobras;
2. Candidíase.
Diagnóstico
Micológico direto: serve para afastar a presença do fungo e evidencia a bactéria. As preparações com KOH pouco ajudam, sendo melhor corar pelo Gram, que mostra organismos gram-positivos com formas filamentosas ou coróides.
Lâmpada de Wood: fornece fluorescência vermelha coral, que é característica.
Tratamento
Tópico:
· Eritromicina: solução a 2% - duas vezes ao dia - 30 dias.
Sistêmico:
· Eritromicina: 250-500 mg/dia - dez dias (casos extensos).
Bibliografia
1. Azulay, R. D. Dermatofitoses, An. Bras. Dermatol. 64 (supl. 1): 93-96, 1989.
2. Berman, B.; Ellis, C.; Leyden, J. et. al. Efficacy of a 1 week, twice-daily regimen of terbimen of terbinafine 1% cream in the treatment of interdigital tinea pedis. J. Am. Acad. Dermatol., 26:956-60, 1992.
3. Bopp, C.; Leiria, B. Favus no Rio Grande do Sul. An. Bras. Dermatol., 421-28, 1967.
4. Borelli, D. Treatment of pityriasi versicolor with Ketoconazole. Ref. Infect. Dis., 2:592-5, 1980.
5. Bourland, A.; Lachapelle, J.M.; Aussems, J. et al. Double-blind comparison of cetoconazole with griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. International Journal of Dermatology, 29:410-412, 1989.
6. Carvalho, M. T. F.; Fischman, O; Alchorne, M. M. A; Pereira, C. A. C.; Fungos em unhas normais de pacientes imunodeprimidos (Aids). An. Bras. Dermatol. 66; 111-112. 1991.
7. Cauwenbergh, G.; Degreef, H.; Heykants, J. et al. Pharmacokinetic profile of orally administered itraconazole in human Skin. J. Am. Acad. Dermatol., 18:163-268, 1988.
8. Costa, R. O. Onicomicoses. An. Bras. Dermatol., 64 (supl. 1): 10-103, 1989.
9. Greer, D. L.; Jolly H. W. Jr. Treatment of tinea cruris with topical terbinafine. J. Am. Acad. Dermatol., 23:800-4, 1990.
10. Johnson, S; Johnson, F. N. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy - Terbinafine, 1997.
11. Karen J. MacClellan, Lynda R. Wiseman and Anthony Markham. Terbinafine, an uptade of its use in Superficial Mycoses. Aids Drug Evaluation, 1999.
12. Londreo, A. T. O grupo dermatófitos. Atualização. An. Bras. Dermatol., 65:910, 1990.
13. Minelli, L.; Miguel de Marque, N.C. Micoses superficiais na mulher. Rev. Bras. Med. Vol 57- 360-368 - Mai-2000.
14. Proença, N. G.; Assumpção, S. B. P. Dermatofitoses nas crianças. Estudo de 139 casos. Na. Bras. Dermatol., 64, 113-114, 1989.
15. Steiner, D.; Bedin, V. Doenças fúngicas superficiais da pele. Rev. Bras. Med. Vol 56 - Edição Especial; 167-177 - Dez-1999.
16. Steiner, D.; Cucé, L. C.; Salebian, A. Eritrasma interpododigital An. Bras. Dermatol., 451-454, 1994.
17. Wite, J. E.; Perkins, Evans E. G. V. Successful two week treatment with terbinafine (lamisil) for moccasin tinea pedis and tinea manuum. Br. J. Dermatol., 125:260-2, 1991.
18. Zaitz, C.; Proença, N. G. Estudo epidemiológico da tinha do pé em população estudada na Santa Casa de São Paulo. Med. Cut., 17-255-259, 1989.
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