Planos de saúde: entenda o que pode mudar na cobertura para os clientes com julgamento no STJ. O julgamento pode alterar o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no País.

Planos de saúde: o que pode mudar na cobertura com julgamento no STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomou, nesta quarta-feira (23), julgamento sobre a cobertura dos planos de saúde para procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado pode impactar diretamente pacientes em tratamento de várias doenças, mas um novo pedido de vista, desta vez do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, voltou a suspender o processo, que havia começado em setembro.

O foco da decisão é se a cobertura dos planos deve ser exemplificativa ou taxativa, ou seja, se as operadoras podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, conhecida como rol.

“Se o STJ mudar as regras, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, alerta Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva.

Qual a diferença entre as coberturas exemplificativa e taxativa?

A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.

Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que levaria a uma limitação muito grande de procedimentos autorizados.

Assim, na exemplificativa – o entendimento atual – a lista da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Já na taxativa, ela lista tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura.

Como os planos de saúde aprovam os tratamentos atualmente?

Hoje, a maior parte do Judiciário entende que a lista da ANS é exemplificativa e que os planos de saúde devem cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

Quando uma empresa nega um tratamento que cumpra essas condições, o paciente geralmente entra na Justiça e consegue a liberação da cobertura do plano de saúde para seu problema.

Se a cobertura se tornar taxativa, o que muda?

Se o STJ aprovar a cobertura taxativa, as decisões judicias devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Se for estabelecido que o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.