Planos de saúde: STJ decide que rol de cobertura é taxativo; entenda o que deve mudar

Julgamento altera o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país.

Entenda decisão do STJ sobre cobertura dos planos de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou na quarta-feira (8), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.

Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, decide STJ

Entenda o que o STJ decidiu e o que muda para os segurados.

O que estava em julgamento?

O STJ deveria decidir se o rol de cobertura dos planos é exemplificativo ou taxativo.

A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.

Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

Como era até agora?

A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

E como fica?

O entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.

Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.

Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.

O que está no rol da ANS?

A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

Há exceções?

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para isso, no entanto, é preciso que:

a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

ANS se coloca 'descaradamente' ao lado de empresas de saúde, diz pesquisadora após STJ decidir sobre planos

STJ definiu que rol de procedimentos listados pela ANS deve ser considerado taxativo e, portanto, o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras. Lígia Bahia, da Uerj, diz que ANS deveria defender direitos dos clientes dos planos de saúde, mas sofre 'grande chantagem' das empresas.

A professora Lígia Bahia, coordenadora do grupo de pesquisa sobre saúde coletiva da Uerj, afirmou em entrevista ao podcast “O Assunto” que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se coloca “descaradamente” ao lado de empresas de saúde, que, segundo ela, exigem um rol de procedimentos dentro de um mínimo que podem oferecer.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu nesta quarta-feira (8), por 6 votos a 3, que o rol de procedimentos listados pela ANS deve ser considerado taxativo. Ou seja, o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

Segundo a professora, com a cobertura mínima das operadoras, mais pessoas passam a ter que usar o Sistema Único de Saúde (SUS), público e universal, mas cheio de falhas.

“A ANS seria um órgão público, deveria ser um órgão público - e como órgão público de país que tem na sua Constituição direito à saúde. Entretanto, a ANS se coloca descaradamente ao lado das empresas de planos de saúde”, afirmou.

“[É] muito importante que a gente divida essa informação, que é estabelecida [a lista de procedimentos] por um órgão que não tem competência para isso. A ANS não foi criada para definir o que pode e o que não pode na saúde. E, ao contrário, a ANS foi criada para defender os direitos da saúde dos clientes dos planos de saúde”, explicou.