Duas publicações importantes sôbre o assunto, feitas por O Globo e Folha

Os senões da vacina contra o HPV (Folha)

A partir de março, a vacina contra o HPV entra oficialmente no calendário nacional de imunizações e passa a ser ofertada às meninas de 11 a 13 anos. Até o momento, parece ser uma unanimidade os benefícios da vacina que destina-se a prevenir o vírus HPV, ligado à quase totalidade do câncer do colo de útero.

Não é bem assim. Embora não haja grandes estudos demonstrando a falta de segurança da vacina, existem relatos pelo mundo de doenças graves atribuídas a ela como a síndrome de guillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de convulsões e desmaios. Isso levou o governo do Japão a não mais recomendar a vacina.

No último congresso de prevenção quartenária, em novembro último, o médico de família e comunidade Rodrigo Lima fez uma apresentação sobre os senões da vacina contra o HPV. Desde então, o assunto tem repercutido nas redes sociais e em grupos de discussão sobre saúde da família.

Lima não é nenhum daqueles radicais dos movimentos anti-vacinas. Fui atrás de cada um dos argumentos que ele utilizou na apresentação e todos me pareceram bem embasados. A seguir, trechos de um texto que Rodrigo Lima escreveu esclarecendo dúvidas que surgiram sobre o assunto:

"Quando a gente pensa na possibilidade de tomar uma vacina para evitar uma doença, eu considero que devemos fazer algumas perguntas:
1) Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção da doença? O que a vacina traz de novo?
2) A vacina realmente funciona?
3) Ela é segura?
4) Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?

Então, vou tentar organizar uma resposta para as questões.
1 - Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção do câncer de colo uterino?

Temos sim. E quase todo mundo conhece: é o famoso papanicolau, ou citopatológico cérvico-uterino (popularmente conhecido como "preventivo de câncer de colo").

É muito raro uma mulher apresentar câncer se realizar o papanicolau na periodicidade recomendada (anualmente, e após dois exames normais com intervalo de um ano, o exame passa a ser recomendado a cada três anos). Sabem por que? Porque o câncer de colo de útero é uma doença de evolução muito lenta (normalmente em torno de dez anos), e o papanicolau permite que detectemos formas precursoras do câncer (ou seja, alterações na células que AINDA não são cânceres).

O papanicolau está recomendado para as mulheres de 25 a 64 anos, e deve ser realizado inclusive em mulheres que recebem a vacina, pois ela não protege contra todos os tipos de HPV.

Então, se temos um exame confiável, barato e disponível para todas as mulheres do país, o que nos faria mudar de estratégia, partindo para usar uma vacina que NÃO EXCLUI a necessidade de realizar o mesmo exame ao longo da vida? O que esta vacina traz de novo?

2 - A vacina realmente funciona?

Depende. Para que? Vamos lá. O HPV é um vírus transmitido através do contato sexual. Por isso, alguns pesquisadores tiveram uma ideia: se conseguíssemos evitar a infecção pelo HPV não teríamos mais câncer de colo uterino. Faz sentido, certo? Mas essa hipótese tem alguns probleminhas.

O primeiro problema desta hipótese está em como evitar a infecção. A transmissão do HPV é sexual, e basta o contato íntimo mesmo sem penetração para que a passagem do vírus aconteça. Então a melhor maneira de evitar a transmissão seria a abstinência sexual (tem até um estudo clássico neste tema que descobriu que freiras não têm câncer de colo uterino).

Como a abstinência não costuma ser uma prática muito popular então a gente tem que pensar em outra coisa.

Considerando que o vírus vai acabar circulando mesmo por aí, a solução mais óbvia seria vacinar as pessoas contra ele. O problema é que o HPV possui mais de 100 subtipos, e as vacinas ainda não conseguem cobrir todos eles, embora cubram os principais. Isso significa que mesmo que a vacina proteja alguém contra os subtipos que ela cobre, ela ainda permite que outros subtipos provoquem o câncer. Ou seja, ela não dá 100% de certeza de que as mulheres não terão câncer de colo uterino. A propaganda não explica isso, né? Mas é por este motivo que a bula da vacina avisa que a vacinação não exclui a necessidade de que a mulher continue realizando o papanicolau.

E tem mais: nem toda infecção pelo HPV provoca câncer. Na verdade, a minoria delas faz isso. Então mais importante do que se preocupar com a infecção, parece mais importante acompanharmos se a infecção evolui para lesões perigosas ou não, né? Ou seja: dá-lhe papanicolau nessa disputa, ganhando de lavada da vacina.

Outra coisa: a eficácia da vacina foi verificada apenas em meninas sem vida sexual. E o HPV é tão frequente na população que podemos dizer que se alguém já iniciou sua vida sexual, a chance de ter sido contaminado pelo vírus é de quase 100%. Ou seja, se a pessoa não é mais virgem, tomar a vacina não vai fazer nenhum efeito, porque a resposta que ela provoca no organismo não elimina os vírus que já estejam lá, apenas evitaria o contágio. No entanto, muitos médicos têm recomendado a vacina nestas pessoas, o que é contrário até às recomendações do próprio fabricante.

Nem vou discutir os efeitos da vacina na mortalidade, porque nem deu tempo ainda de estudarem isso direito. Como eu falei, o câncer de colo uterino é de evolução muito lenta, e acaba só sendo perigoso para mulheres que não fazem o papanicolau na periodicidade recomendada.

Mas aí algumas pessoas argumentam: "Poxa, ok, mas se ela evitar a infecção já faz algum benefício, né? Afinal de contas, mal não vai fazer."

Será? Vamos adiante.

3 - Ela é segura?

Há alguma controvérsia. Apontando a segurança da vacina nós temos os estudos feitos pelos fabricantes e as recomendações do CDC (órgão do governo dos EUA). No entanto temos alguns casos de doenças mais graves, ao ponto de existirem processos correndo na França movidos por vítimas da vacina, e casos semelhantes levaram o governo do Japão a não mais recomendar a vacina. Doenças como síndrome de guillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de sintomas como convulsões e desmaios têm sido associados à vacina, mas esta relação ainda não foi demonstrada em grandes estudos.

Então vamos supor que isso aconteça em uma menina a cada 30 mil que sejam vacinadas (a proporção é baseada nas notificações de efeitos adversos do CDC, chamada de VAERS, e está disponível na internet). Será que compensa o risco, mesmo que seja baixo, de ter uma doença grave, se a vacinação não é melhor do que a estratégia que temos hoje para controlar o câncer de colo uterino (o papanicolau)?

4 - Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?

Prá mim não compensa. Só de imaginar uma filha minha com paralisias causadas por uma vacina dessas eu descarto a ideia rapidinho. Pretendo promover uma educação sexual boa para minhas filhas, para que saibam que precisam se proteger usando preservativo (até porque outros problemas como gravidez indesejada, HIV, hepatite B, entre outros, estão batendo na porta o tempo todo). E acima de tudo, demonstrar sempre a importância de fazer o papanicolau na periodicidade recomendada. Se conseguir, duvido que elas sofram deste mal. E sem essa vacina cara e suspeita. Minhas pacientes e suas famílias receberão a mesma recomendação."

É isso. A intenção de publicar o texto do Rodrigo não é alarmar a população e nem iniciar um movimento contra a vacina que em breve estará na rede pública. É claro que antes de tomar a decisão de incorporar a imunização ao calendário, o governo federal se municiou de informações confiáveis sobre a segurança da vacina. Mas, como tudo na vida, não existe unanimidade. E eu acho importante que os pais tenham informações plurais sobre o assunto.

Vacinação contra vírus HPV divide opinião de médicos

A quase um mês do início da vacinação de meninas contra o vírus HPV em escolas e postos de saúde, um grupo de ao menos 28 médicos de saúde da família se diz contrário à imunização, gerando conflito com outras especialidades médicas.

Eles levantam dúvidas sobre a segurança da vacina e dizem que faltam evidências científicas de que ela vá mesmo proteger a mulher contra o câncer de colo de útero.

O Ministério da Saúde e três sociedades médicas (pediatria, ginecologia e de imunização) rebatem as críticas e garantem que a imunização é eficaz e segura.

A vacina, que será ofertada a partir de 10 de março a meninas de 11 a 13 anos, é recomendada pela OMS (Organização Mundial de Saúde).

Estudos clínicos feitos até o momento demonstram que ela é eficaz contra verrugas e lesões genitais causadas pelo HPV. O vírus (tipos 16 e 18) está relacionado a 70% dos casos de câncer uterino.

"O câncer de colo mata, mas a vacina não demonstrou até o momento que evitará essas mortes. Ela previne as verrugas e lesões no colo do útero, que não matam. A maioria absoluta delas regride", afirma o médico de família gustavo guzzo, professor de clínica geral da USP.

As lesões com chances de evoluir para câncer podem ser detectadas em exame papanicolaou, que deveria ser mais abrangente e eficiente no país, diz Rodrigo Lima, médico de família em Recife (PE).

"A vacina e o papanicolaou são estratégias complementares, não excludentes. A grande maioria das mulheres, independentemente do nível socioeconômico, não tem organização para fazer exames rotineiros de papanicolaou", rebate o médico gabriel Oselka, da Sociedade Brasileira de Imunizações.

Para ele, o efeito da vacina na redução dos casos de câncer e na mortalidade ocorrerá a longo prazo.

O tumor é a quarta causa de morte por câncer em mulheres-são 9.000 por ano.

Os médicos de família também questionam a segurança da vacina. Em países como Espanha, EUA e Japão há relatos de reações graves, como paralisias e mortes. Mas não foi comprovada a relação desses eventos com a vacina.

Desde agosto, o Japão não recomenda mais a vacina.

"Só de imaginar uma filha minha com paralisias causadas por uma vacina dessas, descarto a ideia rapidinho", diz Lima, pai de três filhas.

Nilma Neves, da Febrasgo (federação das sociedades de ginecologia e obstetrícia), diz que a vacina é segura e que as reações graves podem ter sido apenas coincidência.

Cláudia Collucci é repórter especial da Folha, especializada na área da saúde. Mestre em história da ciência pela PUC-SP e pós graduanda em gestão de saúde pela FgV-SP, foi bolsista da University of Michigan (2010) e da georgetown University (2011), onde pesquisou sobre conflitos de interesse e o impacto das novas tecnologias em saúde. É autora dos livros 'Quero ser mãe' e 'Por que a gravidez não vem?" e coautora de 'Experimentos e Experimentações'. 

Agora leia a publicação sôbre a matéria feita  por O globo

A polêmica sobre a vacina do HPV

Relatos de reações adversas assustam pais, mas Organização Mundial da Saúde atesta que imunizante é seguro e eficaz

A vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) - principal infecção viral transmitida pelo sexo no mundo - tem sido motivo de controvérsia. Nos Estados Unidos, Joseph Mercola, médico popular na internet que está sendo acusado pela FDA (agência reguladora de medicamentos do país) de incitar ações na justiça sem fundamento, mostrou em seu site relatos de adolescente contando ter sofrido efeitos graves causados pela vacina gardasil, no Brasil chamada apenas de quadrivalente. Katie Couric, apresentadora da rede de TV CBS, também abriu espaço em seu programa para mães contarem como a vacina teria prejudicado suas filhas.

Sem provas de reações graves

Mas no mundo, 134 milhões de doses da vacina quadrivalente já foram distribuídas desde 2006. Se forem somadas às 41 milhões do outro tipo, a bivalente, conhecida mundialmente como Cervarix, chega-se a 175 milhões de doses sem que nenhum relato de reações graves tenha sido comprovado. Apesar disso, das 200 pessoas que entraram na Justiça dos Estados Unidos com reclamações da vacina, 49 delas ganharam cerca de US$ 6 milhões do Programa Nacional de Compensação de Injúrias causadas por Vacinação. Enquanto isto, no Japão, queixas de duas mil pessoas fizeram com que o país cancelasse sua campanha de vacinação pública. O imunizante segue permitido em unidades particulares.

- Não há evidências de que as vacinas contra o HPV causem as reações adversas que estão sendo faladas - afirma Luisa Villa, coordenadora do Instituto do HPV, uma das palestrantes do Simpósio de Vacinas da Academia Brasileira de Ciências, que será realizado essa semana no Rio. - Nos ensaios clínicos feitos com oito mil pessoas, foram registrados vários casos graves, inclusive morte. Em todos eles, foi comprovado que a vacina não era a causa. São relações temporais, ou seja, coisas que iriam acontecer independentemente da vacina, mas que, por acaso, se manifestaram após a vacinação.

Um desses casos de temporalidade chocou o Reino Unido em 2009, quando Natalie Morton, de 14 anos, morreu duas horas depois de tomar a vacina contra HPV em seu colégio, na cidade de Coventry. Após um princípio de revolta entre a população, o Serviço Nacional de Saúde da cidade pediu calma para investigar a causa e comprovou, dias depois, que ela havia morrido em decorrência de um tumor maligno.

- Esse tipo de relação sempre vai acontecer com vacinas utilizadas em escalas maiores - analisa gabriel Oselka, do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de São Paulo. - Quando não se encontra uma causa para determinado evento que acontece depois da vacinação, é natural que se atribua à vacina.

Foi o que aconteceu com uma roteirista de TV, de 50 anos, que prefere não se identificar. Após recomendação de pediatra e ginecologista, ela levou a filha, então com 16 anos, para tomar a primeira dose da quadrivalente. Dez dias depois, a adolescente teve um surto psicótico.

- O psiquiatra diagnosticou minha filha com esquizofrenia e começou a tratá-la com muitos remédios. Como o quadro não melhorava, ele aumentou a dose dos medicamentos até que ela teve que ser internada - conta. - Eu fiquei desesperada. Depois fizemos análises e descobrimos um quadro de vasculite cerebral (destruição inflamatória dos vasos sanguíneos do cérebro).

Reações devem ser relatadas

Entre o início do surto e o diagnóstico, foram 43 dias de sofrimento. Como os médicos não conseguiram achar nenhum motivo para a doença, a vacina foi apontada como a possível causa. A reação na menina de 16 anos pode ter sido desencadeada por qualquer coisa. Por isso, a indicação é que, diante de um comportamento anormal após o uso de medicação ou vacinação, procure-se uma unidade de saúde.

- Todo lançamento de vacina envolve um esquema de farmacovigilância muito grande - afirma guilherme Leser, diretor de relações com o governo da MSD, empresa responsável pela fabricação da gardasil. - Além da empresa, a Anvisa e o Ministério da Saúde monitoram os casos de reações adversas, e o relato é fundamental para que possamos avaliar se existe algum problema com a vacina.

A Anvisa confirmou o acompanhamento dos relatos e afirmou que nenhuma reação grave foi comprovada. Em âmbito internacional, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou um comunicado em julho deste ano atestando a segurança e a importância da vacinação contra HPV.

- A vacina não é feita com o vírus, e sim com uma proteína que “imita” o vírus, ela não leva seu DNA - explica Mauro Romero, chefe do setor de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) da Universidade Federal Fluminense (UFF). - Posso afirmar que as substâncias químicas da vacina não podem gerar efeito colateral e que é muito perigoso esse questionamento, pois isto pode frear um avanço muito grande em termos de saúde pública.

Norte e Nordeste ainda são mais afetados

A partir de março de 2014, a quadrivalente entra no calendário de vacinação brasileiro. No ano que vem, serão vacinadas meninas de 11 a 13 anos em escolas públicas ou em postos de saúde. Em 2015, será a vez de meninas de 9 a 11 anos. Por recomendação da Organização Pan-americana da Saúde, ela será aplicada em três doses: as duas primeiras com um intervalo de seis meses entre; e a terceira após cinco anos.

- No Brasil, cerca de 4,8 mil mulheres morrem por ano em decorrência de câncer de colo de útero, tendo o HPV como 70% das causas - diz o secretário de Vigilância em Saúde, Jarbas Barbosa. - Alguns anos atrás esse tipo de câncer era a principal causa de morte entre elas. Hoje conseguimos ampliar a realização do papanicolau, e o câncer de colo de útero caiu para a quarta causa nas regiões mais desenvolvidas. No Norte e no Nordeste ele ainda está em segundo lugar.

A ginecologista Rebeca Oliveira, da Med-rio Check-up, alerta que a vacina não previne totalmente contra o HPV, e que o uso da camisinha e a realização do papanicolau são indispensáveis.

Perguntas e respostas

Quem já foi infectado deve tomar a vacina?

Sim. Mesmo que entre 52% e 68% das mulheres criem anticorpos naturais contra a infecção pelo HPV, ainda há a possibilidade de ser infectada por outros tipos do vírus, por isso vale a pena tomar.

Qual o limite de idade e o melhor momento para tomar a vacina?

O ideal é que a vacinação seja feita antes do início da vida sexual, mas quem não é mais virgem também deve tomar. A vacina oferece proteção de longo prazo contra o HPV. A indicação para mulheres acima de 26 anos é tomar a bivalente, que tem como foco maior a prevenção do câncer e não das lesões benignas. Isso não quer dizer, no entanto, que a quadrivalente terá efeito negativo.

Por quanto tempo a pessoa fica protegida?

Os primeiros estudos clínicos foram realizados há 10 anos, e o acompanhamento dos voluntários ainda não apontou nenhuma falha para os tipos de HPV contidos na vacina.

A vacina causa reações adversas graves e pode levar à morte?

Não há comprovação científica. Em julho deste ano, a OMS emitiu um comunicado reafirmando a importância e a segurança da vacina. Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça, náusea, febre branda e reação no local da aplicação. Algumas adolescentes podem desmaiar e, por isso, os fabricantes recomendam que as mulheres fiquem sentadas 15 minutos após tomar a vacina.

Saiba mais sobre o vírus

HPV

O papilomavírus humano se instala na pele ou em mucosas e é a DST mais frequente no mundo, com mais de cem tipos

Doenças relacionadas

Verrugas genitais, câncer de colo do útero, vagina, vulva, ânus, pênis, boca e garganta

Prevenção

A camisinha evita entre 70% e 80% das transmissões. O exame papanicolau detecta até 90% dos cânceres de colo do útero

Vacina bivalente

Protege contra os tipos 16 e 18 do vírus. Deve ser tomada em três doses: a primeira, um mês depois e outra após seis meses. É indicada para mulheres a partir de 9 anos e cobre 70% de lesões pré-cancerosas de colo do útero

Vacina quadrivalente

Protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do vírus. No sistema público, será tomada em três doses: as duas primeiras com intervalo de seis meses, e a terceira após cinco anos. Em clínicas de imunização privadas continua a ser dada também em três doses: a primeira, dois meses depois e outra após seis meses. É indicada para homens e mulheres, de 9 a 26 anos, e cobre 70% de lesões pré-cancerosas de colo do útero; 90% de lesões pré-cancerosas de ânus; 50% de lesões pré-cancerosas de vulva; 60% de lesões pré-cancerosas de vagina; 90% de verrugas genitais.

MARIA CLARA SERRA