Conceito
É a intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade (diabetes e tolerância diminuída à glicose), diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Fatores de risco

Rastreamento
Inicialmente é aplicado um exame de glicemia de jejum a partir da 20ª semana. O ponto de corte pode ser estabelecido em 85 mg/dl (EBDG). Valores superiores são considerados positivos, indicando a necessidade de um teste diagnóstico.

O teste de rastreamento do diabetes gestacional poderá ser aplicado a todas as gestantes (rastreamento universal) ou apenas àquelas com fatores de risco (rastreamento seletivo), na dependência das prioridades locais de cada serviço de saúde.

Diagnóstico
O diagnóstico do diabetes gestacional é por definição transitório, devendo ser reavaliado no período de pós-parto. O teste diagnóstico de aceitação crescente é o preconizado pela OMS desde 1980, o GTT oral com 75 g, com medidas em jejum e em 2 horas. Este teste, para diminuir sua variabilidade, precisa ser aplicado de forma padronizada, como descrito no capítulo "Diagnóstico".

O critério diagnóstico para a glicemia de 2 horas é de 140 mg/dl (tolerância diminuída à glicose). Glicemia de 2 horas superior a 200 mg/dl é diagnóstico de diabetes.

Duas glicemias de jejum iguais ou superiores a 105 mg/dl também confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem contudo categorizá-lo em diabetes propriamente dito ou tolerância diminuída à glicose.

Tratamento na gestação
A Organização Mundial de Saúde recomenda tratar os pacientes com tolerância diminuída à glicose como casos de diabetes. No entanto, as evidências de que tal conduta cause benefício do que risco (especialmente quanto à macrossomia e microssomia) ainda não estão estabelecidas.

O tratamento inicial consiste de uma dieta para diabetes, como na não gestante, mas com um acréscimo de 300 kcal/dia. O valor calórico total é individualizado de acordo com o estado nutricional. O controle glicêmico deve ser feito ao menos com uma glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais. Se persistirem repetidamente valores superiores a 105 (J), 140 (1 hora), 120 (2 horas) mg/dl, revisar o valor calórico da dieta, sem contudo ultrapassar os limites inferiores de 1500-1800 kcal/dia ou então instituir insulinoterapia. Esse tratamento deve ser coordenado por equipe treinada para essa finalidade.

Manejo no parto e no pós-parto
Em gestantes usando insulina e cujo parto foi programado, preconiza-se a redução da dose diária para 1/3 do total, com intensificação da monitoração glicêmica.

Quando o parto não foi programado e a grávida recebeu dose habitual de insulina, deve-se administrar solução glicosada a 5 % com controle glicêmico mais intenso.

No dia seguinte ao parto, a grande maioria das mulheres não necessitará mais de insulina.

Dentro de 30-60 dias após o parto é necessário repetir o GTT oral 75 g para proceder a classificação do estado de tolerância à glicose fora da gravidez. Aquelas com tolerância diminuída à glicose são orientadas a manter o peso e a exercer atividade física regular para prevenção de diabetes e doença cardiovascular. O aleitamento materno deve ser estimulado. A contracepção pode ser orientada na primeira consulta pós-parto, de acordo com protocolos locais.

Diabetes Pré-Gestacional

Conceito
É o diabetes diagnosticado previamente à gravidez, em pacientes com diabetes Tipo 1 e Tipo 2.

Controle pré-concepcional
A mulher diabética só deverá ser liberada para a gravidez quando estiver bem compensada do diabetes (hemoglobina glicosilada normal), permitindo assim, a diminuição da incidência de malformações fetais.

Tratamento
O tratamento é feito como a gestante com diabetes gestacional, mas os esquemas de insulina são em geral mais intensificados.

Pós-parto
A conduta do dia do parto nas pacientes diabéticas pré-gestacionais é semelhante à adotada para as diabéticas gestacionais.

No pós-parto, a dose administrada no dia seguinte ao parto deverá ser um terço da dose usual pré-gravídica e readaptada de acordo com os controles glicêmicos diários.

Planejamento do parto em gestantes diabéticas
Tanto nos casos de diabetes pré-gestacional quanto nos de diabetes gestacional, na presença de bom controle metabólico materno e feto com vitalidade preservada, o parto poderá ocorrer no termo da gravidez, isto é, após a 37ª semana.

Na presença de complicações decorrentes do diabetes ou na impossibilidade de se obter um bom controle materno, a gestação poderá ser interrompida, garantida a maturidade fetal (exame do líquido amniótico).

A interrupção da gravidez deverá ser avaliada individualmente, com os especialistas envolvidos.

Notas importantes

Cetoacidose

Definição
A cetoacidose diabética é uma descompensação metabólica grave se caracteriza por:

Obs.: Excluir sempre outras causas de acidose, como: acidose lática, urêmica, alcoólica etc.

Patogênese

Quadro clínico
a) Causas precipitantes

b) Da hiperglicemia

c) Da cetonemia

d) Outras

Tratamento

Neuropatia

Conceito
Neuropatia diabética é o termo utilizado para descrever um distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos diagnósticos que ocorre em pacientes com diabetes mellitus sem outras causas de neuropatia (San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy, 1988).

A neuropatia diabética é a complicação mais freqüente e precoce do diabetes, podendo atingir a grande maioria (80 a 100 %) dos pacientes a longo prazo. Sua prevalência varia devido à utilização de critérios diagnósticos múltiplos, com sensibilidade variada, bem como a falta de padronização completa dos mesmos.

Os métodos eletrofisiológicos são os mais sensíveis para o diagnóstico da neuropatia, a qual nos pacientes não-insulinodependentes muitas vezes está presente desde o momento do diagnóstico. Nos pacientes com diabetes insulinodependentes, geralmente aparece a partir de cinco anos após o diagnóstico.

O controle glicêmico intensivo e rigoroso retarda o risco de aparecimento e intensidade das lesões conforme inequivocadamente demonstrado pelo estudo Diabetes Complication Control Tial (DCCT, USA, 1993), entre os pacientes diabéticos do Tipo 1. Para os pacientes diabéticos do Tipo 2, os dados preliminares do estudo europeu United Kingdom Prevention of Diabetic Complications (UKPDS) são aguardados, mas pela semelhança do acometimento deve-se já, assim, ser encarado.

Quadro clínico
Conforme o próprio conceito, pode variar desde formas assintomáticas até a presença de muitas manifestações pouco específicas, somáticas e/ou autonômicas. Os sintomas somáticos que melhor se associam são: alterações da sensibilidade distal e comprometimento motor dos membros, preferencialmente inferiores. Os sintomas autonômicos associados são: tonturas ao levantar, queixas esôfago-gastrintestinais (disfagia, vômitos, diarréia alternada com períodos de obstipação, incontinência fecal), sudorese às refeições, impotência sexual, retenção e infecções urinárias de repetição.

Classificação da neuropatia
Quadros neurológicos mais freqüentes:
- polineuropatia sensitiva motora distal simétrica: afeta pés, pernas mãos.
- neuropatia autonômica.

Quadros neurológicos menos freqüentes:
- mononeuropatia focal (tibiais, pares cranianos III, IV, VI e VII)
- mononeuropatia multifocal radicular (geralmente intercostal ou toracoabdominal)
- mononeuropatia multifocal multiplexos (localização variada)
- plexopatia ou amiotrofia (geralmente acomete uma ou as duas coxas).

Diagnóstico dos quadros mais freqüentes

1. Caracterização dos sintomas
Deve-se indagar sobre:

2. Testes neurológicos básicos

3. Testes neurológicos confirmatórios

Tratamento da neuropatia

Pé diabético

Conceito
Denomina-se "pé diabético" às lesões dos pés de pacientes diabéticos que ocorrem em conseqüência de neuropatia (90 % dos casos), doença vascular periférica e deformidades. Estas lesões, que geralmente ocorrem mediante trauma, são complicadas por infecção e podem terminar em amputação quando não for instituído tratamento precoce e adequado.

Exame físico
Avaliar a presença de neuropatia, doença vascular periférica, pontos anormais de pressão e/ou deformidades.

Pé neuropático:

Pé isquêmico:

Pé neuroisquêmico:

Diagnóstico

Exame clínico:
Aspecto de úlcera, presença de secreções ou abcessos, medida comparativa da temperatura e presença de pé de Charcot.

Raios X do pé: presença de osteomielite ? (repetir em 15 dias, se normal).

Bacteriológico: cultura pós-curetagem/punção da base da úlcera ou do fragmento.

Doppler arterial: índice tornozelo/braço normal > ou igual a 0,9. Se < ou igual a 0,6 encaminhar para cirurgia vascular periférica.

Arteriografia: diante de isquemia importante e/ou úlcera que não apresenta sinais de cicatrização (após 3-4 semanas). Importante: a arteriografia deve ser realizada com fins de reconstituição vascular.

Classificação da úlcera
Grau 0 = pé em risco
Grau 1 = úlcera superficial
Grau 2 = úlcera profunda - atinge tendão, ligamento, articulação, sem osteomielite
Grau 3 = infecção localizada - celulite, abcesso, osteomielite
Grau 4 = gangrena local
Grau 5 = gangrena extensa

Tratamento
Úlceras de Grau 1: ambulatorial
Úlceras de Grau 2 ou mais: hospitalização / equipe especializada

Cuidados:

Prevenção

Atenção: orientar o exame dos pés diariamente e avaliação pelo menos anual por equipe multidisciplinar especializada.

Retinopatia

As complicações oftalmológicas são de alta prevalência e gravidade no paciente diabético. O diabetes é a segunda causa de cegueira no mundo. Pode-se detectar lesões a partir do diagnóstico e, por isto, deve-se realizar exame oftalmológico na primeira consulta.

Considerações
Todas as estruturas do olho podem ser afetadas pelo diabetes mellitus.

Existem manifestações que se originam no sistema nervoso central (neurite do trigêmio, lesões compreensivas da via ótica etc.)

O hábito de fumar, a hipertensão arterial e as dislipidemias são condições associadas com freqüência e que trazem o risco de morbidade ocular. A única prevenção primária eficaz é o controle da glicemia. Não se tem informação até o momento de qualquer tratamento farmacológico que dê resultados.

Classificação das oftalmopatias

Encaminhamento ao oftalmologista
O exame oftalmológico de rotina deve ser feito anualmente e compreenderá três estudos básicos:

Prevenção e tratamento
Prevenção primária: a única medida documentada é o bom controle da glicemia.

Prevenção secundária: tratamento da retinopatia não proliferativa. Consiste em evitar a progressão de retinopatia a uma etapa proliferativa, através do bom controle da glicemia, pressão arterial e lípides sangüíneos.

Prevenção terciária: tratamento da retinopatia proliferativa e das complicações. Trata-se de evitar a perda da acuidade visual e cegueira. O tratamento indicado é a fotocoagulação. A vitrectomia é feita quando ocorre uma hemorragia vítrea.

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial (HA) afeta 20 % da população geral e 50 % da população diabética. A associação de HA e diabetes aumenta drasticamente o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. O tratamento efetivo de HA reduz a mortalidade cardiovascular em pacientes com hipertensão essencial. Embora não existam estudos na população diabética, assume-se que os mesmos benefícios do tratamento anti-hipertensivo se estendam a esta população.

Medidas terapêuticas

 Nefropatia

A nefropatia diabética está presente em 15 % a 20 % dos pacientes diabéticos do Tipo 2 e em 30% a 40% dos pacientes com diabetes do Tipo 1 de longa evolução.

Classificação

1. Nefropatia incipiente
Presença de microalbuminúria persistente em duas ou mais amostras colhidas dentro de um período de 6 meses. Define-se microalbuminúria como excreção urinária de albumina > ou igual a 20 mcg/min e < 200 mcg/min em urina isolada ou de 12 horas noturnas ou ainda albuminúria > ou igual a 30 mg/24 h e < 300 mg/24 h.

2. Nefropatia clínica
Presença de macroproteinúria que pode evoluir para síndrome nefrótica. Define-se como macroproteinúria a excreção urinária de proteínas > ou igual a 500 mg/24 h ou a excreção urinária de albumina > 200 mg/24 h (macroalbuminúria). Nesta fase, pode-se detectar HA e ocorre diminuição progressiva da filtração glomerular que evolui para insuficiência renal crônica.

3. Insuficiência renal crônica
Ocorre a diminuição da depuração de creatinina abaixo de valores normais. A fase avançada caracteriza-se pela filtração glomerular < 30 ml/min.

Avaliação
Como procedimento inicial, determina-se a proteinúria em amostra isolada, de preferência na primeira amostra de urina da manhã, através do uso de tiras reagentes. Deve-se ter o cuidado de afastar também, através de tiras reagentes, leucocitúria, hematúria e cetonúria.

Caso o resultado seja positivo para proteinúria, procede-se à coleta de urina pelo período de 24 horas para a determinação quantitativa da mesma. Caso negativa, procede-se à coleta de urina pelo período de 12 horas (noturnas) ou 24 horas para a quantificação da microalbuminúria. Devido a grande variabilidade individual na excreção urinária de albumina, recomenda-se que sejam feitas três determinações para se estabelecer o diagnóstico. Se os resultados forem superiores aos valores normais em pelo menos 2 determinações, estabelece-se o diagnóstico de microalbuminúria persistente que caracteriza a nefropatia diabética incipiente. Deve-se ter em mente que existem resultados falso-positivos por infecção urinária, período menstrual e relações sexuais no dia anterior. Se os resultados forem normais, reavaliam-se após 1 ano.

Prevenção e terapêutica
Deve-se considerar que até 10 % das nefropatias nestes pacientes podem ser de origem não diabética. Deve-se suspeitar disso, especialmente quando não houver evidência de retinopatia associada.

1. Prevenção primária
Consiste na adoção de medidas para evitar o aparecimento da nefropatia. Essas medidas incluem adequado controle da glicemia, dos níveis séricos de lípides e da pressão arterial.

2. Prevenção secundária - Tratamento da nefropatia incipiente e clínica
Consiste em se tentar deter a progressão da nefropatia para a insuficiência renal. O controle da glicemia, dos níveis lipídicos e da pressão arterial é mandatório. Na fase da nefropatia incipiente, mesmo na ausência de níveis pressóricos elevados, o emprego de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) retarda a evolução para a fase proteinúrica. Na fase clínica o controle da pressão arterial é a medida mais eficaz no sentido de retardar a progressão para insuficiência renal. O esquema terapêutico a ser empregado deve incluir obrigatoriamente os IECAs. Deve-se restringir o consumo de proteínas a 0,8 g/kg com pelo menos 50 % de proteína de origem animal (frango e peixe).

3. Prevenção terciária - Tratamento da nefropatia na insuficiência renal avançada
Nesta fase, a introdução de IECA requer cuidados, sendo mais indicado o encaminhamento do paciente ao nefrologista pelo risco de hiperpotassemia grave e deterioração abrupta da função renal. Havendo necessidade de tratamento dialítico, a diálise peritoneal é o método de eleição. Nos casos em que esta não for possível, pode ser indicada a hemodiálise. Vale ressaltar, entretanto, que o transplante renal é o tratamento ideal.

4. Controle dos fatores agravantes
Deve-se ter em mente que diversas situações podem piorar a evolução da complicação renal. Entre elas estão a infecção urinária, emprego de fármacos nefrotóxicos, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica e o uso de contrastes radiológicos.

Dislipidemias

Dislipidemias no paciente diabético
O tratamento das dislipidemias no paciente diabético adquire especial importância pelo fato de se constituírem em importante fator de risco tanto para complicações macrovasculares, como também microvasculares.

Hipertrigliceridemia, HDL-colesterol baixo e, em menor proporção, hipercolesterolemia são as alterações lipídicas mais comumente encontradas.

Avaliação laboratorial e objetivos do tratamento
Diabéticos adultos devem ser avaliados anualmente em relação ao seu colesterol total, triglicérides, HDL-colesterol e LDL-colesterol. Em caso de elevação do colesterol, causas secundárias, como, por exemplo, o hipotireoidismo, devem ser afastadas. Crianças diabéticas também devem ser avaliadas logo após o diagnóstico e monitoradas anualmente em caso de anormalidades.

Tratamento
Controle de glicemia
A maior parte dos pacientes diabéticos pode normalizar os seus níveis lipídicos através do controle adequado dos níveis glicêmicos.

Reavaliação do uso de medicamentos que possam levar à deterioração do perfil lipídico
Alguns medicamentos, como por exemplo, betabloqueadores e diuréticos podem alterar o perfil lipídico e a sua simples suspensão, quando possível, pode ser suficiente para a normalização.

Medidas não farmacológicas
A simples normalização do peso através da dieta e atividade física pode ser suficiente para obtenção de níveis lipídicos adequados.

Atividade física
Contribui para o tratamento da dislipidemia, na medida que, por si só, aumenta a sensibilidade periférica à ação da insulina. Tem também a propriedade de aumentar os níveis de HDL-colesterol, além de propiciar a possibilidade de o paciente reduzir o seu peso corpóreo para o normal. Deve ser prescrito de forma individualizada, levando em consideração as condições físicas, principalmente do ponto de vista cardiovascular de cada paciente. Devem ser observadas as orientações contidas no título "Exercício físico" deste consenso.

Tratamento dietético
O tratamento dietético é fundamental para o controle do diabetes mellitus e das alterações lipídicas a ele associadas. A dieta deve ter as seguintes características:

Tratamento farmacológico
Caso não haja resposta adequada ao controle da glicemia, dieta adequada e atividade física, drogas hipolipemizantes devem ser utilizadas no sentido de se obter os níveis lipídicos objetivados.