Site da Revista Veja

A operadora se recusa a cobrir determinado procedimento

O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos - a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano - mas a Lei nº 9656/98 dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los, como é o caso da reprodução assistida para casais com infertilidade.

Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que a justifique - pode até ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgência é grande, os advogados recomendam que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto

O contrato foi suspenso por falta de pagamento

O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas atenção: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou não. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigência do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei nº 9656/98 proíbe a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular do plano.

Recomendação dos especialistas: se não enviar a notificação sobre a inadimplência, a operadora não poderá interromper o contrato. E quem recebe a notificação deve imediatamente pôr em dia o pagamento ou contratar um novo plano

Os prazos de atendimento não estão sendo cumpridos

O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo máximo para a marcação de consultas, exames e cirurgias que vai de três a 21 dias úteis. Mas não são raros os casos em que a operadora protela a autorização - principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o médico a adiar o procedimento.

Recomendação dos especialistas: envie uma solicitação por escrito (pode ser até um telegrama) exigindo a aprovação do procedimento em até 48 horas. Se a empresa não liberar a autorização nesse prazo, será preciso entrar com uma ação na Justiça. Segundo a advogada Renata Vilhena Silva, questões relacionadas a planos de saúde são julgadas com prioridade, e as liminares saem em 48 horas ou até no mesmo dia

O reajuste foi abusivo

O que diz a lei: além do reajuste anual, a legislação prevê o aumento da mensalidade em dez faixas etárias - o último ocorre quando o cliente completa 59 anos. O índice é definido pela ANS, mas não são raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%. Em geral, a Justiça vê como abusivo o aumento superior a 30%.

Recomendação dos especialistas: se não entrar em acordo com a operadora até a data de vencimento, o consumidor deverá pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer à Justiça para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pagá-la é pior: se for considerado inadimplente, o cliente correrá o risco de ficar sem atendimento

O valor do reembolso é irrisório

O que diz a lei: como não existe legislação específica para definir o valor do reembolso de despesas médicas, se o caso chegar à Justiça o que vai valer é a interpretação do juiz. Se ele entender que as informações sobre o reembolso estão claras no contrato, poderá decidir em favor da operadora.

Recomendação dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, não cobre metade das despesas contraídas) deve entrar com uma ação judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituição, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral

Fontes: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Procon-RJ e os advogados Julius Conforti e Renata Vilhena Silva

http://veja.abril.com.br/noticia/saude/planos-de-saude-saiba-como-garantir-seus-direitos