Planos de Saúde  Perguntas & Respostas

O que devo fazer com relação ao boicote dos médicos. Pago ou não pago?
Deverá pedir à Seguradora que indique algum médico que não está no boicote. Se já estiver acostumada com o médico ou em tratamento, poderá pagar e pedir recibo para tentar o reembolso depois. A orientação dos órgãos de Defesa do Consumidor é que peça ao médico para depositar o cheque após o reembolso. Todos os advogados consultados, porém, aconselharam a não aceitar o boicote, pois ele fere o contrato entre médico e plano de saúde, e o consumidor não deve arcar com este ônus. Neste caso, aconselham, o consumidor deve insistir para ser atendido sem pagar.
Helika
Meu pai paga plano de saúde há alguns anos, mas algumas mudanças fizeram com que o plano ficasse muito restrito. Gostaria de saber como fica a carência se ele mudar de plano?
Se ele mudar de empresa não existe base legal para levar a carência. Se ele mudar de categoria de plano dentro da mesma empresa não terá de cumprir outras carências.
Carlos Alberto
Tenho um plano de saúde há dez anos por meio de um convênio com o sindicato que ainda está na legislação antiga. Fui contratar outro plano de saúde na legislação nova, com a mesma empresa, através de outro convênio, e me informaram que tenho de cumprir todas as carências. Está certo?
Sim. Há uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar que proíbe carência para doenças preexistentes no caso de adaptação dos contratos com mais de cinco anos. Esse não é seu caso, porque você quer fazer um contrato totalmente novo. Talvez seja o caso de rever sua decisão. Outra vantagem na adaptação do contrato é que, pela nova lei, pessoas com mais de 60 anos com contratos há mais de dez anos ficam isentas de aumento por faixa etária.
Américo
Estou saindo de um plano de saúde para outro. Ambos são empresariais. Seria possível o plano de saúde para o qual estou indo aceitar a carência do anterior?
Se a empresa aceitar, será uma liberalidade da parte dela, já que não é obrigada a isso.
Luiz Henrique
Qual é o tempo de adesão necessário para ter direito ao tratamento de câncer?
O tempo de carência máximo permitido por lei é de 180 dias para qualquer doença. No caso das doenças preexistentes, que são aquelas que o consumidor sabia portar quando assinou o contrato (e que está obrigado a informar, sob pena de rescisão do contrato), o tempo máximo de carência é de dois anos. Vale ressaltar, porém, que a carência de dois anos vale apenas para cirurgia e procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS. O consumidor tem direito a fazer consultas e exames de rotina para acompanhar a evolução da doença. Uma alternativa para ter direito ao tratamento completo é o pagamento do agravo, que é um valor acrescido na prestação.
Inês
Uma pessoa que é dependente em um plano de saúde desde que nasceu, completa 24 anos de idade e passa a ter o próprio plano, terá carências para parto e internação?
Pode estar sujeita às carências determinadas pela lei, pois trata-se de um contrato novo.
Iride
Meus filhos acreditaram em uma propaganda da tevê que informava que o plano de saúde compraria as carências de outros planos. Depois de assinar o contrato e pagar uma mensalidade, descobrimos que temos de cumprir as carências e que fomos enganados. Posso ter meu dinheiro de volta?
Sim, o contrato pode ser cancelado por não cumprimento da oferta. Você também tem direito ao ressarcimento do que pagou. Para isso, faça uma denúncia à ANS, procure o Procon e o Juizado Especial Cível. Se o corretor também não esclareceu suas dúvidas, denuncie-o ao Sindicato dos Corretores (Sincor). Em São Paulo, o site é sincorsp.org.br.
Luiz César
As empresas de saúde são obrigadas a comprar a carência de outros planos?
Não.
Dalércio
Em 96 transferi meu planos de saúde para outra empresa que comprou todas as carências. Só que eu já tinha o plano anterior há 4 anos. Pergunto: meu período de contribuição não deveria somar 12 anos?
As empresas não são obrigadas a "comprar" as carências, é uma liberalidade.
Vanessa
Acabei de fazer um plano de saúde e gostaria de saber se já posso fazer uma operação de miopia.
A carência para internações e de 180 dias, exceto para doenças preexistentes, quando a carência aumenta para 24 meses.
Tenho um plano de saúde há 6 anos para mim e meu filho. Agora quero incluir meu marido, mas não somos casados oficialmente. Tenho direito ou não?
Tem direito, mas terá de busca-lo na Justiça.
Quando minha filha der à luz em janeiro, ela ainda não terá cumprido o prazo de carência para que o parto possa ser feito pelo plano de saúde. Minha dúvida: a criança, se necessário, terá direito ao tratamento pelo plano?
Não, mas é importante que ela seja inscrita no plano desde o dia do nascimento.
Rose
Tenho um plano de saúde há mais de 7 anos, agora estou grávida e descobri que para alguns hospitais e maternidades o convênio não tem cobertura. A explicação que me dão é que com a nova lei para os planos de saúde o meu plano ficou inferior às coberturas e se eu quiser as coberturas às quais já tinha direito tenho de mudar de plano. Só que não assinei nenhum contrato novo. O que eu faço?
Isso é alteração unilateral do contrato, uma prática abusiva. Denuncie à ANS e leve o caso ao Procon para solicitar abatimento proporcional do preço da mensalidade.
Daiana
Comprei um plano de saúde em março deste ano e logo engravidei. Minha carência acaba em janeiro de 2004, mas meu parto está previsto para 30/12/2003. Tenho alguma chance de o convênio cobrir o parto?
Dificilmente.
Pedro Luiz
Minha esposa tem um plano de saúde antigo. Agora ela está grávida e a empresa se nega a colocar a criança como dependente. A empresa pode fazer isso?
Não. A lei diz que mesmo nos planos antigos o plano de saúde tem obrigação de aceitar cônjuges e filhos como dependentes.
José Carlos
Minha esposa é cliente de uma seguradora há 11 anos. No ano passado ela engravidou e ficamos sabendo que não havia cobertura para parto antes de cumpridos 300 dias de carência. Arquei com todas as despesas do hospital, mas quero saber se eles devem me reembolsar.
Se o contrato dizia claramente que não havia cobertura para parto, não há nada a fazer, a não ser arcar com as despesas. Agora, se não estava clara essa restrição, o Procon entende que há vício de informação e que, nesse caso, o cliente tem direito ao ressarcimento. É necessário verificar a situação.
Viviane
Estou grávida de seis meses e fazendo acompanhamento médico em um hospital de Feira de Santana, na Bahia. Agora descobri que meu plano de saúde descredenciou este hospital, e deixou apenas um dos quatro hospitais da cidade na lista da rede credenciada. Descobri também que o plano de saúde não cobre mais anestesiologista de qualquer cirurgia. E se eu precisar de um no parto? Tenho de aceitar tudo isso?
Segundo Lúcia Helena, do Procon-SP, tirar uma especialidade médica que constava como atendimento no momento do contrato se caracteriza como alteração unilateral do contrato, o que é irregular. Você deve reclamar na ANS e no Procon. Quanto ao descredenciamento do hospital, é necessário verificar se o plano de saúde cumpriu as regras que permitem o descredenciamento (ver perguntas mais freqüentes).
Tenho um plano de saúde há 16 anos. Agora, em razão de um aumento muito grande, de 32%, várias pessoas estão desistindo do plano desta empresa e passando para outras. A empresa informou que se restarem menos de 50 titulares, irá cancelar nosso plano. Amanhã me submeto a uma cirurgia de mama, com a possibilidade que eu tenha um tumor maligno. Caso isso se concretize, como fica minha situação? Nenhum plano vai me aceitar.
Os planos coletivos não são fiscalizados pela ANS, apenas monitorados, o que significa que as partes devem entrar em acordo sobre preço e rescisão contratual. Já o Procon entende que a rescisão de um plano que durou tanto tempo deverá ter um prazo de cancelamento superior a 30 dias, para não ferir os direitos do consumidor. De qualquer forma, um tratamento que está em andamento tem de ser coberto, mesmo em caso de rescisão contratual.
Paulo Sergio
Sou cooperado em uma cooperativa de crédito que nos beneficia com um plano de saúde. Em abril o plano foi reajustado em 27,5% pelo IGP-M. Isto é legal?
Contratos coletivos devem ser negociados pelas partes, não existe limite de aumento pela ANS. O que há é que o plano de saúde deve comprovar por meio de planilha de custo que o repasse é justo. Se não o fizer, a cooperativa poderá fazer uma denúncia do plano à ANS.
Voltar pGostaria de saber quais as regras para os planos de saúde odontológicos.
Seguem basicamente as mesmas regras para os planos de saúde. A carência máxima pode ser de até 180 dias, e 24 horas para casos de urgência e emergência. Devem ser registrados na ANS e cobrir todos os procedimentos odontológicos realizados em consultório, tais como: radiologia, procedimentos preventivos de dentística e endodontia, periodontia, cirurgias orais menores (realizadas em consultório, que não exigem aplicação de anestesia geral). Cirurgias buco-maxilares não são cobertas porque exigem internação hospitalar
Quantas pessoas têm planos de saúde no Brasil?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são 37 milhões de usuários de planos de saúde, sendo que 10,4% têm mais de 60 anos.
José Paulo
Só estou conseguindo pagar o plano de saúde com muito atraso. O que pode acontecer comigo?
Você deve tomar cuidado para não ficar mais de 60 dias inadimplente, porque, nesse caso, a empresa terá o direito de cancelar o seu plano e você terá de cumprir todas as carências novamente.
Henrique
Meu plano de saúde é de uma empresa de Campinas. Mudei-me para Ribeirão Preto e descobri que não aceitam meu plano lá. Mas a empresa tem o mesmo nome nas duas cidades. O que eu faço?
Segundo a advogada, já existe jurisprudência de que essas empresas com o mesmo nome são a mesma pessoa jurídica, independentemente de onde estejam instaladas. Procure a Justiça.
Henrique
Fiz um plano de saúde porque a vendedora disse que aceitava as carências do outro plano. Agora quando eu procuro a empresa eles apenas dizem que meu formulário está sendo analisado e não me dão retorno. O que faço?
Deve fazer um boletim de ocorrência porque isso é crime contra o consumidor - especialmente se você já pagou alguma coisa. A advogada alerta que é preciso muito cuidado com as promessas de compra de carência. Esse tipo de promessa tem de estar escrita.
Sonia
Tenho um plano de saúde há mais de dez anos e faço tratamento com psiquiatra. Agora meu plano de saúde cortou esse benefício dizendo que não tenho mais direito a esse tratamento. Querem que eu faça um plano mais caro. O que faço?
Faça uma denúncia à ANS, pois o plano de saúde pode trocar a rede credenciada (desde que tenha autorização da ANS), mas não cortar direitos sem ressarcir de alguma maneira o consumidor.
Leonardo
O contrato do plano de saúde diz cobrir 364 dias de internação. A paciente ficou 20 dias internada e eles se recusam a cobrir 4 dias de internação. O que eu faço?
Mesmo para contratos antigos está proibida a limitação de internação. Procure a Justiça.
Fernando
Meu contrato do plano de saúde tem uma cláusula que diz que o contrato pode ser rescindido a qualquer momento. Isto está certo?
Para os contratos feitos a partir da lei 9656/98, o plano de saúde só pode cancelar o contrato se o participante ficar inadimplente por mais 60 dias, consecutivos ou não, desde que o mesmo seja avisado até o 50º dia. Para os contratos antigos, vale o que está no contrato, segundo decisão do Superior Tribunal Federal. No entanto, o Procon entende que a rescisão unilateral do contrato é uma prática abusiva segundo o Código de Defesa do Consumidor e deve ser contestada.
Márcia
Eu, meu marido e minha filha temos planos individuais de saúde. Por causa do preço, pedimos à empresa para colocar eu e meu marido em uma categoria inferior à da nossa filha. A empresa diz que só pode rebaixar todos. Isso é verdade?
Não.
Eduardo
O que acontece se a empresa de plano de saúde quebrar?
Se a ANS constatar que a empresa sofre ameaça de problemas financeiros ou administrativos graves, ela pode intervir no plano de várias formas. Pode instaurar regimes de direção fiscal, determinar a liquidação extrajudicial da empresa, determinar a transferência voluntária ou a transferência compulsória da carteira de clientes da empresa. Nesses casos de transferência da carteira, as empresas que receberem os novos clientes não poderão cobrar carências além das que já estiverem em vigor.
Silvia
O plano de saúde do meu avô, para o qual ele contribui há mais de dez anos, resolveu, agora, negar a internação dele em alguns hospitais da rede e cobrar pelas diárias e todo o material usado para trata-lo enquanto ele precisa ficar internado. Como devo proceder nesse caso?
Essa atitude fere dois artigos da lei de Defesa do Consumidor. O artigo 39, que fala das vantagens excessivas imputadas pela empresa ao consumidor, e o artigo 51, que classifica de cláusula abusiva, e portanto nula, aquelas que autorizem os fornecedores a modificarem unilateralmente o contrato depois de assinado. Você deve denunciar o plano à ANS, ao Procon e à Justiça.
Cida
Meu marido paga o plano de saúde mais caro da operadora. Alguns dias atrás meu filho foi internado para a realização de uma pequena cirurgia tendo recebido alta no mesmo dia. Quando o hospital fechou a conta, meu marido teve de pagar as despesas que teve com alimentação e ligações efetuadas. Isso está correto?
A Lei 9656, que rege os planos de saúde a partir de 4/6/98 estabelece que menores de 18 anos têm direito a um acompanhante mesmo instalados em enfermaria. Com isso, o Procon entende que as despesas com alimentação do acompanhante têm de estar cobertas. Quanto às ligações telefônicas, é preciso ver o que está estabelecido no contrato.
Antonio
Tenho um plano de saúde tipo enfermaria, que permite que crianças até 11 anos possam ficar em apartamento com acompanhante. Meu filho sofreu um acidente e foi internado, mas o hospital se negou a reservar-lhe um quarto, como tenho direito, dizendo que a operadora não atualizou o contrato. Como proceder?
Informar que não localizou o contrato e negar o atendimento correto pode originar uma ação por danos morais, já que o consumidor não é obrigado a andar com uma cópia do contrato para ser atendido. Mas quem responde pelo dano é a operadora do plano de saúde, que, perante a Lei, é a responsável por qualquer dano moral ou material sofrido pelo consumidor como resultado de uma má prestação de serviço de um credenciado.
Renata de Freitas
Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?
Não há diferença na prática, pois legalmente estão submetidas às mesmas regras e são fiscalizadas pela mesma agência (Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS).
Silvana
Meu plano de saúde é anterior a 98 e não tenho a mínima idéia de onde foi parar o contrato. A seguradora é obrigada a me fornecer uma cópia?
Sim.

Carlos Roberto
O meu plano de saúde reajustou os valores dos dependentes duas vezes este ano. Isso é legal?
Se for contrato coletivo, a empresa pode aumentar a mensalidade em diversas ocasiões, por aumento do índice de sinistralidade, por exemplo, desde que comprove os gastos. Se for contrato individual posterior à 98, a empresa só pode aumentar uma vez com a autorização da ANS e outra por mudança de faixa etária. Se o contrato for anterior à 98, precisa estar explícita no contrato todas as condições de reajuste. Se houver dúvida, procure o Procon e a ANS.
Jacob Nudelman
No meu contrato não consta o percentual de reajuste do valor do prêmio por mudança de faixa etária. Eles são obrigados a informar?
Sim. Se não informarem, você deve procurar a Justiça.
Theobaldo
Como funcionam os aumentos anuais?
Para os planos feitos depois da Lei 9656/98, a ANS autoriza um único aumento anual para repor as perdas com a inflação. Para os planos anteriores a esta data, vale o que está no contrato (atenção, o contrato tem de especificar o aumento. Caso contrário, pode-se procurar a Justiça).
Carlos Roberto
O meu plano de saúde reajustou os valores dos dependentes duas vezes este ano. A empresa alega que aplicou parte do índice de reajuste em maio e outra em agosto. Isso é legal?
A lei só permite um reajuste anual para cobrir a inflação. Os demais reajustes permitidos são por mudança de faixa etária e, no caso dos planos empresariais, reajustes por aumento da sinistralidade. Denuncie à ANS.
Marici
Quantos aumentos por ano o plano de saúde está autorizado a fazer? Eu tenho um plano há 7 anos e já tive 3 aumentos este ano. Está correto?
As empresas têm direito a fazer dois aumentos (anual e faixa etária) no plano individual, e três aumentos no caso do plano empresarial (anual, faixa etária e aumento de sinistralidade).
Aydil
Meu plano de saúde teve um aumento de 15% em abril. Meu aniversário é no mês de junho. Eles podem aumentar o valor novamente?
Sim, se houver mudança de faixa etária estabelecida em contrato. O que pode não estar correto é o aumento de 15%, que só é possível para planos coletivos, onde as partes devem negociar todos os itens do contrato. Em planos de saúde individuais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permitiu um aumento máximo para 2003 de 9,27%. Acima disso, o aumento é ilegal.
Alexandre Franca
A operadora do meu plano de saúde vem reajustando de forma abusiva os preços. O que posso fazer?
Contratos coletivos não exigem autorização prévia da ANS, apenas contratos individuais. Se este for seu caso, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo site www.ans.org.br ou pelo telefone 0800 701 9656. A partir de maio de 2003, o reajuste máximo autorizado pela ANS é de 9,27%. De maio de 2002 a maio de 2003 o reajuste é de 9,39%.
Carmem
Adquiri um plano de saúde e gostaria de saber qual o porcentual máximo de aumento para o mês de junho/2003.
Os planos de saúde do tipo individual receberam autorização da ANS para aumentar até 9,27% este ano. O aumento é concedido apenas uma vez ao ano. Demais aumentos podem ser dados por mudança de faixa etária. Observe que o aumento tem de ser explicado no próprio boleto, que também deve conter o número do processo de autorização da ANS.
Marisa
O plano de saúde da minha mãe teve um aumento exorbitante. Em que bases legais posso obter o direito a um valor mais justo?
Verifique se o contrato diz claramente a faixa e percentual de aumento. Se for omisso, tem direito a pleitear a nulidade da clásula. Se o contrato contiver a cláusula e o porcentual for exagerado, poderá pleitear redução pelo artigo 51 do código de defesa do consumidor que fala da vantagem excessiva para a empresa.
Humberto
Tenho 61 anos. Sou associado de um plano há 9 anos. Existe possibilidade de ocorrer outro tipo de aumento além do reajuste anual?
Sim, pois a lei de 98 só isenta do aumento de faixa etária os associados há mais de 10 anos que completarem 60 anos.
Iridizon
Pago assistência médica para meu pai e esta sofreu um reajuste de 24%. Está correto?
Depende. Qual o motivo alegado para o aumento? Mudança de faixa etária? Reajuste anual? O plano de saúde é anterior ou posterior a 99? Todas essas perguntas precisam de resposta para que se verifique a correção da cobrança. Sugiro que compareça ao Procon munido do contrato para verificação ou ligue para a ANS: 0800 7019656
João Carlos
Quantos reajustes um plano pode ter no ano?
Para os contratos posteriores a 99, só poderá haver um reajuste anual (autorizado pela ANS e que este ano é de 11,75% no máximo), reajustes por faixa etária (definidos em contrato, respeitado o que diz a lei - ver pergunta 14) e sinistralidade (somente com autorização da ANS). Para os contratos antigos, vale o que está no contrato, mas os abusos devem ser informados à ANS e aos órgãos de Defesa do Consumidor.
Vera
Tenho plano de saúde desde 99. Neste período, já dobrou de valor. Como posso saber se o que eles cobram é correto?
Seu plano de saúde deve a nova legislação, que só permite aumento por mudança de faixa etária e um aumento anual, determinado pela ANS. Outros aumentos só poderão ser aplicados se autorizados pela ANS.
Marcelo
Meus pais têm plano de saúde há mais de 20 anos e agora tiveram um aumento de mais de 30%. O que posso fazer?
Poderá entrar com ação na Justiça para contestar este pagamento. Não deve, no entanto, deixar de pagar, para não ficar sem plano de saúde.
Orlando
Sou aposentado, tenho mais de 65 anos. Meu plano de saúde, que pago desde 96, poderá aumentar minha mensalidade além dos 11,75%?
Seu plano de saúde é considerado antigo, ou seja, não segue a nova legislação dos planos de saúde regulamentada pela Lei 9656/98. Somente os planos firmados a partir de 99 têm garantido o direito de terem um reajuste anual máximo estabelecido pela ANS, que em 2004 é de 11,75%. Os demais consumidores têm de pleitear na Justiça o direito de terem o mesmo reajuste, mas ainda não há decisão definitiva a respeito. O senhor poderá verificar nos órgãos de Defesa do Consumidor se há causas coletivas que abrangem o seu plano e integrar esta ação ou processar individualmente a operadora. O senhor também poderá estar sujeito a aumentos por mudança de faixa etária, que deverão estar bem discriminados no seu contrato. Apenas os planos feitos depois do Estatuto de Idoso, de janeiro de 2003, garantem aos consumidores com mais de 60 anos a isenção por mudança de faixa etária.
Neli
Tive dois reajustes este ano. Isso está errado, não?
Não necessariamente. Os planos têm direito de fazer um reajuste anual e fazer outros reajustes por mudança de faixa etária. Tudo tem de estar discriminado no contrato.
Juliana
Há possibilidade de os consumidores terem de pagar retroativamente os aumentos dados pelas seguradoras se for revogada a liminar que permite aos consumidores de planos de saúde antigos pagarem no máximo um aumento de 11,75%?
Sim, se a Justiça assim determinar.
Jacqueline
Sou cliente Sul América. Paguei mensalidade com aumento superior a 11,75% para evitar perder o plano. Eles terão de me ressarcir?
O ressarcimento, se houver, só deverá ser efetuado depois de a ação ser julgada em definitivo na Justiça.
Carlos
O que devo fazer com meu plano de saúde? Pagar o que a seguradora está cobrando e aguardar uma solução oficial ou não pagar? Se não pagar, perco meus direitos?
Sim, se não pagar poderá ter o plano cancelado em 60 dias. Se não concordar com o valor cobrado, o correto é entrar com uma ação judicial. Há várias ações coletivas propostas por órgãos de defesa do consumidor. Consulte o Procon para ver se já há uma ação contra o seu plano específico. Neste caso, fica mais fácil apenas integrar a ação.
Meu pai faleceu em 98 e minha mãe foi beneficiada com 5 anos de remissão do plano. Este contrato se encerra este mês e minha mãe gostaria de continuar no plano. A empresa, porém, se nega a informar qual o valor da mensalidade e assim não nos deixa alternativa para avaliar outras opções. O que faço?
Faça uma denúncia à ANS e procure um advogado ou o Juizado Especial Cível o mais rápido possível para obter uma liminar que obrigue a empresa a dizer qual o valor da mensalidade.
Minha mãe, atualmente com 68 anos, recebeu uma carta do plano de saúde (contratado há mais de 6 anos e cobertura completa), propondo transferência para plano regulamentado de acordo com a lei 9656/98. Ela é obrigada a trocar de plano?
Obrigada, não é, mas a advogada Rosana Chiavassa alerta que se a empresa provar que ofereceu para ela a mudança de plano, amanhã ela não poderá procurar o Judiciário para contestar alguma cobertura que a empresa não quis dar. A advogada lembra ainda que pela Resolução 4 do Consu (Conselho de Saúde Suplementar), pelo fato de ela ter mais de 5 anos de plano a empresa não pode impor carências novas, e ela também poderá negociar o preço da mensalidade - que certamente aumentará se ela aderir ao plano regulamentado.
Sirlene
Minha mãe tem um plano de saúde anterior a 98. Ela já teve câncer e para atualizar o plano eles querem que ela cumpra uma carência de dois anos. O que fazer?
De acordo com a resolução 4 do Consu pessoas que tiverem plano de saúde há mais de 5 anos não terão de cumprir carência para fazer adaptação.
Maria Celina
Tenho um plano antigo de saúde que tem várias limitações. Pergunto: estas restrições permanecem válidas?
Poderá discutir na Justiça a validade destas restrições, lembrando que se a empresa conseguir provar que ofereceu a você a possibilidade de adaptar o plano e você recusou, provavelmente não conseguirá vencer na Justiça. Se tiver dúvidas quanto às condições de adaptação, leve os dois contratos até o Procon para que eles possam avaliar os prós e contras para você.
Paulo Bruno
Sou associado ao plano de saúde Samcil, desde 1992. Sou obrigado a me submeter às novas regras dos planos? Isso irá elevar minha mensalidade?
O senhor não está obrigado a nada, pois a adaptação do contrato é opcional. Fique atento apenas ao fato de que a Samcil está sob direção fiscal da ANS por alterações da rede credenciada.
Neoci
Gostaria de saber quais os itens que não são cobertos pelos planos anteriores à lei de 1998.
São diferentes de plano para plano e empresa para empresa. A observação é que o contrato deve informar claramente quais as exclusões. Além disso, algumas limitações, como dias de internação na UTI, são consideradas práticas abusivas.
Cláudio.
Tenho um plano antigo e já ouvi falar que devo adaptá-lo. É vantagem? Vou pagar mais caro?
A adaptação é opcional. Se levar o contrato antigo e a proposta de adaptação, o Procon pode enumerar as vantagens e desvantagens da adaptação. O conselho de Lúcia Helena é que é melhor adaptar o plano após a entrada do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004.
Kurt
Tenho plano de saúde desde 89 que custa R$ 700,00 por mês. Para adapta-lo, a empresa quer me cobrar uma mensalidade de R$ 2.000,00. Tenho a quem recorrer ou é um caso perdido?
A ANS deve ser consultada para verificar se há abusividade no valor.
José Carlos
Tenho um plano de saúde desde 1992 e gostaria de ter um outro plano mais completo sem aumento de preço. O fato é que meu plano não cobre reparações faciais, mesmo sem fins estéticos. O que posso fazer?
Segundo Lúcia Helena, do Procon-SP, as adaptações de um plano muito antigo para um plano novo dificilmente ocorrem sem alterações de preço, pois incluem coberturas novas. A ANS também possibilita aos planos exigirem carência para essas coberturas novas, exceto para doenças preexistentes em planos com mais de dez anos. Os planos novos são obrigados a cobrir cirurgias sem fins estéticos, como cirurgias faciais reparadoras, de rejuvenescimento e emagrecimento. Se optar por adaptar o plano, terá o direito garantido. Como seu plano é antigo, você terá de entrar na Justiça para obter esse direito.
Raquel
Tenho um plano muito antigo que limita os dias de internação. Tenho de adaptar o contrato?
Só por este motivo, não. Estas cláusulas já foram consideradas nulas pela Justiça.
João
Não tenho mais condições de pagar o seguro saúde para meus pais. Preciso mudar para um plano compatível, mas eles têm doença preexistente. Como proceder?
Se você mudar para um plano de categoria inferior dentro da mesma empresa, não irá cumprir outras carências além das que já estiverem valendo. Se mudar, terá de cumprir carência de 24 meses para doenças preexistentes, o que não exclui as consultas e exames relativos a essas doenças, apenas procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade.
Carlos
Faço parte de um grupo empresa no plano de saúde X. Gostaria de mudar o grupo todo para uma nova empresa e manter as mesmas condições deste plano de saúde na mesma seguradora, já que somos todos clientes do plano há mais de treze anos. Como fazer?
O Procon entende que é possível fazer isso pois a massa de usuários já é conhecida da seguradora, o que não aumenta o risco.
Ahmad
Tenho um plano de saúde há nove anos. Agora estão me dizendo que o plano não é regulamentado e que, para atualiza-lo, deverei pagar 70% mais. Pode?
Pode. Se o contrato é antigo e tem limitações, é possível que a atualização encareça o custo dessa forma. Porém, a empresa é obrigada a demonstrar que os cálculos dos valores estão corretos e a autorização da ANS para aquele contrato.
Sergio Mello
Existe vantagem em atualizar o contrato com o plano de saúde em função da nova legislação?
Essa é uma avaliação que deve ser feita caso a caso. Se você comparecer pessoalmente ao Procon (SP) munido da cópia dos dois contratos, eles avaliam os pontos positivos e negativos de cada um. A decisão, porém, caberá a você.
Alessandra
Qual o prazo que tenho para fazer a adaptação do plano antigo para o plano novo?
Uma liminar derrubou o prazo imposto pela ANS. Enquanto a Justiça não se pronuncia, não há mais prazo.
Danielle
Como ficou a questão da adaptação e da migração dos contratos?
Uma liminar impede que os planos de saúde fixem prazos para que os consumidores optem por adaptar ou migrar de planos. A propaganda veiculada pela ANS também foi retirada do ar, porque nem sempre a adaptação ou migração seriam vantajosas para o consumidor, como fazia entender. Na maioria das vezes, a adaptação ou migração resultariam em despesa excessiva que o consumidor não conseguiria arcar.
Fabiana
Na migração dos contratos tem uma cláusula que diz que "não será aceito dependente que não seja dependente do titular no imposto de renda, mesmo que já tenha sido dependente em outra apólice". Isto está certo?
A migração significa abandonar uma apólice e iniciar outra completamente diferente. É outro plano, nada tendo a ver com qualquer outro. Por isso, muito cuidado! O consumidor precisa estar completamente convencido de que este novo plano é vantajoso para ele, e não para a empresa. Consulte o Procon, a ANS e peça ajuda de um advogado.
Fabiana
Tenho um plano familiar desde 97 e agora me informaram que o plano não está atualizado e que para ter direito às coberturas da legislação de 98 preciso fazer um novo contrato e reajustar a mensalidade. Está correto?
O consumidor não é obrigado a adaptar ou alterar seu plano se não o desejar. Para verificar se o novo plano é mais vantajoso, leve o contrato antigo e o novo para uma comparação no Procon ou consulte um advogado. Lembre-se de que um aumento no plano nem sempre é compatível com o orçamento doméstico.
Ismael
Minha avó tem plano de saúde desde 1994. Quais os reajustes aos quais este plano está sujeito?
Prevalece o que está fixado no contrato. Para alguns planos (caso da Bradesco e Sul América), há liminar que garante aumento máximo de 11,75%.
Josimere
Tenho plano de saúde familiar anterior a 99. Recebi em minha casa carta para aderir a novo contrato, sendo a mensalidade reajustada em 25%. Gostaria de saber se está correto e se devo assinar o aditamento do contrato.
O limite de aumento permitido pela ANS no caso de adaptação foi de 25%. Quanto a assinar ou não o contrato, cabe à família verificar se o plano atual atende a todos satisfatoriamente e, principalmente, se o aumento irá permitir que continuem arcando com esta despesa. Vale lembrar que ninguém é obrigado a adaptar ou mudar o contrato se não desejar.
Monica
Gostaria de saber se posso desistir da adaptação do plano de saúde. Me arrependi depois dessa confusão que foi feita.
Na opinião do advogado Arystobulo de Oliveira Freitas, quem fez a adaptação ou a migração antes da liminar foi induzido em erro pela propaganda e deve rapidamente contratar um advogado para desfazer a operação.
Wildes
Tenho plano enfermaria há mais de dez anos. Com estas mudanças propostas nos planos vou ter direito a apartamento?
Esta é uma mudança que o senhor pode pleitear a qualquer momento, independente do que está acontecendo, mas terá de pagar por isso.
Marise
Qual a diferença entre migração e adaptação de plano de saúde?
A migração é uma mudança completa de plano. Abandona-se o plano antigo e se inicia outro. Na adaptação, alteram-se cláusulas do plano antigo para que este se adeque à nova lei dos planos de saúde. Na adaptação, as carências máximas exigidas não podem ultrapassar 90 dias.
Luiza
Sou associada de um plano de saúde. Recebi a carta de migração na qual meu plano de saúde iria passar a me custar mais do que o dobro. Não tenho condições de pagar e não assinei. Que problemas posso vir a ter em relação ao atendimento?
A senhora realmente não é obrigada a assinar nada nem a mudar de plano. Os problemas que poderá vir a ter são os mesmos a que já estava sujeita antes de receber a carta, ou seja, todos os decorrentes das cláusulas antigas de seu plano que impediam atendimento e coberturas. Mesmo assim, a senhora sempre poderá recorrer à Justiça para sanar estes problemas.
Leonardo
Sou cliente de uma operadora de saúde desde março de 2000. Como fica minha situação?
Seu plano está regulamentado pela lei 9656/99. As principais regras são: o reajuste anual deverá ser autorizado pela ANS e a partir dos 70 anos não poderá mais sofrer reajustes por mudança de faixa etária.
Ronaldo
Para quem optar por permanecer no contrato antigo, qual a garantia legal contra o cancelamento do contrato por parte da operadora?
A rescisão unilateral do contrato é prática condenada pelo Código de Defesa do Consumidor.
Tenho que cancelar meu plano de saúde. O que preciso fazer antes de deixar de pagar?
Seu plano será cancelado automaticamente se você deixar de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um pedido por escrito ao plano de saúde.
Tenho 26 anos e plano de saúde há mais de seis anos. Quase não consigo respirar por um problema do nariz. Tenho de fazer uma cirurgia onde vão quebrar o osso do nariz e depois precisarei fazer plástica. Pergunto: o plano é obrigado a cobrir essa plástica?
Sim, se for cirurgia plástica reparadora. Não, se for cirurgia plástica com fins estéticos.
Luigi
Tenho obesidade mórbida. Meu médico disse que terei de fazer uma cirurgia de redução do estômago. O convênio terá de cobrir tudo?
Sim, inclusive a cirurgia plástica para retirada da pele, posterior à cirurgia de redução do estômago.
Gisele Rodrigues
Meu tio Hermínio é cliente de um plano de saúde há pelo menos 10 anos. Ele tem de operar os joelhos para colocar uma prótese, mas o convênio alega que não cobre esta cirurgia. Isso está certo?
Se for um contrato antigo, a exclusão deve estar expressa no contrato. Para os contratos novos, editados após a lei 9656/98, é procedimento obrigatório. Para o Procon, no entanto, negar-se a colocar próteses e órteses é considerado prática abusiva, pelo artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor.
Cristina
Pago um plano de saúde em Amparo e gostaria de ser atendida por um médico em Campinas. A empresa de saúde diz que não pode. Pode ou não pode?
Depende da abrangência geográfica do plano. Se for abrangência local, não pode. Se for abrangência nacional, pode.
Nelson
Minha filha tem um plano antigo com limitação de diárias de UTI. Meu neto recém-nascido teve um problema e ficou mais de dez dias internado na UTI. No desespero, dois dias antes de vencer o prazo minha filha adaptou o plano às novas regras, mas o convênio disse que ela deve pagar as diárias extras, porque a adaptação tem seis meses de carência. O que fazer?
Segundo o Procon, a limitação de diárias na UTI é considerada prática abusiva.
Fábio
Obesidade é passível de cirurgia?
Só a obesidade mórbida, para fins terapêuticos. Operações estéticas não são cobertas.
Flaviane
Tenho miopia de 3 graus e quero fazer cirurgia de correção, mas o convênio diz que só faz a cirurgia para graus acima de 7. É verdade?
Sim, o procedimento consta da Resolução 67, que regulamente os planos de saúde.
Maria
Os planos de saúde não precisam cobrir as cirurgias plásticas reparadoras?
O plano de saúde tem que cobrir este tipo de cirurgia. Só não precisa cobrir as cirurgias com fins estéticos.
Ana Maria
Tive um câncer de mama que foi totalmente curado. Pergunto: ao fazer um novo plano de saúde, tenho de informar a doença que tive?
Não precisa. Segundo a resolução normativa 20, da ANS, a declaração de saúde deve informar as doenças que o candidato têm no momento, e não as que já teve.
Maria Inês
Minha filha de 19 anos tem um convênio de Jacareí desde 94, mas agora ela foi estudar em São Paulo. Estou com medo de colocá-la em um convênio nível nacional e ela precisar cumprir carência. O que eu faço?
Se ela já cumpriu carência para todos os procedimentos, não terá de cumprir outras só porque o plano mudou de abrangência geográfica. Há outra possibilidade também: fazer um novo plano para sua filha com abrangência só para São Paulo.
Sérgio Dotta Jr.
Minha mãe está fazendo um tratamento de radiologia e o médico solicitou um mapeamento.. O convênio não cobre esse procedimento. O que eu faço?
Se o plano for anterior à 98, a exclusão precisa estar escrita no contrato. Se não estiver, o plano é obrigado a cobrir. Para os planos feitos depois da lei 9686/98, vale o que está no rol de procedimentos obrigatórios da resolução 67 da ANS.
Daniel
Minha avó tem um plano de saúde e fez uso do mesmo para atendida em um hospital de São Paulo numa emergência. Após ter sido admitida, foi constatada a necessidade de internação. No segundo dia de internação, recebemos um telefonema à noite dizendo que a minha avó precisaria sair do hospital porque o convênio estava em débito com o mesmo. Minha avó teve de ir para a UTI e não aceitamos a transferência, mas o hospital nos informou que teríamos de pagar todas as despesas. O que eu faço?
O hospital não pode simplesmente expulsar o paciente porque a lei proíbe que haja interrupção do atendimento. O paciente só sai do hospital se o médico der alta. Se o hospital consta da rede credenciada do convênio e existe um problema operacional entre convênio e hospital, eles terão de resolver entre eles. Faça já uma denúncia à ANS e procure a Justiça e o Procon.
Ana Paula
O plano de saúde pode proibir um médico conveniado de realizar uma cirurgia em um hospital conveniado?
Não.
Claudia
Minha mãe tem um plano de saúde que foi mudado para uma categoria melhor há 15 dias. Agora ela precisa fazer uma cirurgia urgente. Ela tem direito a usar os hospitais credenciados pelo plano novo?
Segundo a ANS, a operadora do plano de saúde poderá exigir carência de até 180 dias para que ela passe a utilizar os hospitais credenciados pelo plano novo, mas poderá se utilizar a qualquer momento dos hospitais do plano antigo.
Aline
O plano de saúde é obrigado a cobrir exames pedidos por médicos e clínicas particulares:
Não, se o contrato restringe o atendimento à rede credenciada.
Eduardo
Gostaria de saber se todos os convênios só fazem a cirurgia de miopia para quem tem acima de 7 graus.
Sim, pois essa é uma definição da própria agência reguladora do setor. Algumas pessoas, porém, conseguiram na Justiça o direito de realizar a cirurgia mesmo tendo menos de 7 graus de miopia.
Silvio
Pago um plano de saúde que me dá direito a exames, consulta e internação. Minha esposa se consultou com um médico que não é credenciado do plano, e ele pediu alguns exames. Quando minha esposa tentou marcar os exames pelo seguradora, eles não aceitaram, dizendo que ela teria de se consultar com um médico credenciado. E agora?
Existem alguns planos que estabelecem essa exigência em contrato. Nesse caso, sua esposa terá de passar por um médico da rede credenciada. Se a exigência não estiver clara no contrato, o convênio terá de cobrir.
Alexandre Germani
Fiz uma cirurgia e agora preciso de um tratamento novo que só realizado em três lugares do Brasil. Nenhum deles, porém, aceita meu plano de saúde. O custo do tratamento é de R$ 2,6 mil, mas a seguradora diz que só reembolsa R$ 79. O que posso fazer?
Segundo Lúcia Helena, do Procon, os reajustes anuais de mensalidade abrangem a atualização tecnológica dos procedimentos, assim, as operadoras de plano de saúde estão obrigadas a acompanhar essa evolução. Se o procedimento tem cobertura, a empresa é obrigada a disponibilizar algum lugar para que o cliente possa se tratar. Se não o faz, deve reembolsar integralmente o tratamento. Segundo a ANS, esse reembolso integral só acontecerá se o contrato não tiver cláusula de reembolso. Se o tiver, o reembolso só se dará no limite determinado pelo contrato.
Adriana
Passei por uma cirurgia de emergência e o médico utilizou um aparelho que, segundo o hospital, o convênio não cobre. Agora o hospital me liga todos os dias me cobrando. O que posso fazer?
Segundo a advogada Joung Kim, a consumidora deveria ter sido notificada antes da utilização. Se não o foi, o ônus é do hospital.
Wanderley
Tenho um plano de saúde há 10 anos. Na ocasião em que assinei o plano, tinha boa saúde. Agora estou diabético, hipertenso e sujeito a entrar em hemodiálise. O plano diz que não vai cobrir a hemodiálise, por se tratar de doença continuada. O plano pode fazer isto?
Esta cláusula até pode constar do contrato, mas possivelmente será considerada abusiva, e portanto, nula, pela Justiça. Lute pelos seus direitos. Procure um Juizado Especial Cível.
Fernanda
Tenho um plano de saúde há mais de 18 anos. Quero fazer uma cirurgia para corrigir miopia, mas eles me disseram que tenho de migrar de plano e cumprir seis meses de carência para fazer a cirurgia. Isto é certo?
Não é necessário migrar, isto é, abandonar o plano antigo e aderir a um novo. Você pode fazer uma adaptação em que terá direito a realizar os novos procedimentos previstos pela lei nova e terá de cumprir no máximo 90 dias de carência para internações.
Mônica
Eu tinha convênio de saúde com uma empresa desde 97 e neste ano meu pai ficou doente com hepatite C. A operadora alegou que não cobria esta doença, não pagou o tratamento e nem a internação no hospital. Meu pai morreu. Cancelei o seguro este mês mas gostaria de saber se posso processar a empresa pelo não atendimento.
Pelas informações dadas, a técnica de saúde Renata Molina acredita que a empresa se negou a atender porque alguns planos restringiam atendimento a certos tipos de doença infecto-contagiosas. No entanto, esta restrição é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor. A técnica entende que o plano poderá ser processado.
Em 2001 recebi um comunicado da Sul América Seguros sobre a suspensão de atendimento do Hospital Sírio Libanês. Como devo proceder, tendo em vista que não houve nenhuma redução na mensalidade e o hospital foi o motivo de eu ter escolhido meu plano.
A ANS autorizou a Sul América a redimensionar, por redução, sua rede de atendimento, porque não houve acordo entre o hospital e o plano de saúde. A ANS entendeu que, mesmo sem o hospital Sírio Libanês, não haveria impacto negativo no número de leitos oferecidos pela rede credenciada da Sul América. O Procon, porém, entende que deveria haver uma redução da mensalidade já que o consumidor foi prejudicado no seu direito de escolha.
Célia
Pago plano de saúde para minha mãe há muito tempo. A rede de hospitais era bem grande. Agora só tem um hospital, que é considerado um dos piores. A empresa pode descredenciar a maioria dos hospitais?
Não, para isso é preciso obter autorização da ANS. Essa autorização só é concedida contanto que o atendimento e o número de leitos não fique prejudicado. Não parece ser seu caso. Denuncie à ANS pelo telefone 0800 701 9656.
O Estatuto do Idoso terá validade para quem tem um contrato com plano de saúde especial antigo e não aderiu aos novos planos?
Não.
Marco Antonio
Existe algum critério para aumentar o plano de saúde por faixa etária?
Sim. A resolução número 6 do Consu (Conselho de saúde Suplementar), de novembro de 1998, criou sete faixas de reajuste --a primeira de zero a 17 anos; a última, de 70 anos ou mais. Determinou, ainda, que o valor poderia variar 500% da primeira faixa à última. A distribuição dos percentuais de aumento pode ser feita livremente.
Maciel
O que o Estatuto do Idoso alterou nos planos de saúde?
Na prática, o estatuto extinguiu as duas últimas faixas etárias regulamentadas pelo Consu -- dos 60 aos 69 anos e acima de 70 anos. A última faixa passa a ser a de 50 a 59 anos.
Carlos Alberto
Não existe o risco de os aumentos de faixa etária se concentrarem nas faixas de 40 anos e 50 anos?
Existe, pois não há nada que impeça as operadoras de plano de saúde de fazer isso.
Sônia
Tenho plano de saúde há 15 anos e estou mudando minha faixa etária para 65 anos. Quero saber se com o Estatuto do Idoso não terei mais aumento ou preciso de um advogado?
O Estatuto do Idoso só entra em vigor em janeiro de 2004. Apenas os planos de saúde que forem feitos a partir desta data (ou que forem adaptados ao Estatuto) é que não estarão sujeitos a aumentos quando a faixa etária for superior a 60 anos.
Carmela
Minha cunhada tem 76 anos e a empresa reajustou a mensalidade. Devo pagar ou ir para a Justiça - afinal eles não estão respeitando o Estatuto do Idoso.
O estatuto do idoso só valerá a partir de janeiro de 2004, e para planos feitos a partir desta data. Quanto ao aumento, se o plano for posterior à lei 9656/98, não poderá haver aumento por faixa etária após os 70 anos, mas poderá haver aumento anual autorizado pela ANS. Se o plano for anterior a 98, deve-se consultar o contrato para ver os termos autorizados para o aumento.
Maria de Lourdes
Completei 60 anos no dia em que foi aprovado o Estatuto do Idoso. Tenho direito à isenção do aumento?
Não.
Sandra
Meus pais com idade superior a 60 anos não têm plano de saúde. Queríamos fazer um plano para eles, mas está caríssimo. O Estatuto do Idoso vai melhorar essa situação?
Não. A única coisa que acontecerá é que não vai haver mais aumento por faixa etária para as pessoas acima de 60 anos depois de janeiro de 2004. Há inclusive um temor de que os planos de saúde fiquem mais caros por conta dessa lei.
Maria das Graças Reis Couto
Com o estatuto do idoso, como fica a mensalidade dos planos de saúde a partir de janeiro de 2004?
Fica proibido o reajuste por faixa etária para os participantes de planos de saúde acima de 60 anos. Essa proibição, no entanto, só valerá para os contratos firmados a partir de janeiro de 2004 ou os contratos adaptados à nova lei.
Maria das Graças
Meu plano de saúde repassou um aumento de aproximadamente 500% a partir de setembro para os participantes acima de 60 anos. O que se pode dizer disso?
Para os contratos antigos, é necessário verificar o porcentual de reajuste e as faixas. Para os contratos novos, é permitido aumentar a mensalidade da última faixa etária em até seis vezes o valor da primeira faixa etária. Mesmo assim, o Procon considera um aumento de 500% abusivo por si só.
Marco
Minha mãe tem 68 anos e recebeu uma carta do plano de saúde para adaptar seu contrato antigo à lei de 1998. Ela deve fazer isso?
Ela só tem de fazer se quiser. O conselho da assistente de direção do Procon, Lúcia Helena Magalhães, é que é melhor aguardar a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004, para adaptar o plano à lei.
Jacob
Tenho plano de saúde desde novembro de 90. No contrato não consta percentual de reajuste por faixa etária e os reajustes têm sido muito altos. O que faço?
Registre reclamação na ANS pois essa atitude fere o Código de Defesa do Consumidor.
Orley
Estou com 65 anos, meu plano de saúde aumenta até duas vezes por ano. Pergunto: o governo não vetou aumento no plano de saúde para pessoas com idade acima de 60 anos?
Essa decisão só irá valer para os contratos firmados a partir de janeiro de 2004, quando entra em vigor o Estatuto do Idoso.
Moacir
Tenho um plano de saúde há mais de dez anos. Minha esposa já fez 60 anos e vou completar 60 anos em outubro. Gostaria de saber se podem reajustar minha mensalidade por causa da idade.
Depende do contrato. Contratos novos e adaptados prevêem que quem tiver 60 anos e dez anos de plano de saúde não pode mais sofrer reajustes por faixa etária. Para os contratos antigos, vale o que estiver determinado no contrato.
Ana Maria
Pago plano de saúde para minha mãe desde 91 - nesta época ela tinha 50 anos - e há três meses o plano foi reajustado em 40% devido a mudança de faixa etária. Isso está correto?
Há necessidade de verificar o que diz o contrato. Nele, devem estar claras as disposições sobre as faixas etárias e o porcentual a ser aplicado em cada mudança. Se não houver nada, cabe reclamação. Para os contratos firmados após janeiro de 99, pessoas com mais de 60 anos e que possuem plano de saúde há mais de dez anos ficam isentos do aumento por mudança de faixa etária.
Marta
Como funciona o aumento por faixa etária de acordo com a lei de 98?
A lei definiu sete faixas etárias e proibiu que a variação de preço da mensalidade da última faixa seja superior a seis vezes do que o valor da primeira. Estabeleceu também que os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária autorizados previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Miriam
Vou fazer 49 anos este mês e sou associada de um plano de saúde há 30 anos. Sei que pela faixa etária terei um reajuste. Até que percentual devo aceitar o aumento?
Como é um contrato antigo, este reajuste deverá estar bem claro no contrato. Se isso não ocorrer, a senhora poderá contestar o reajuste na Justiça.
Renato
Os planos de saúde estão autorizados a aumentar em mais de 100% os valores das mensalidades por ocasião das mudanças da faixa etária?
Sim, desde que previsto em contrato.
Sou conveniado de um plano há 14 anos e há duas semanas recebi um comunicado de que havia parcelas em atraso de dois meses de 2001. Solicitam o pagamento imediato das mensalidades, caso contrário, cancelam o plano. Não tenho esses recibos. O que eu faço?
Segundo a advogada, se não encontrar um meio de provar que pagou, você terá de pagar novamente, porque todas as pessoas são obrigadas a guardar os documentos durante 5 anos.
J. Silveira
Fiquei três meses sem pagar meu plano de saúde porque não tinha mais condições financeiras. Pergunto: a empresa pode mandar meu nome para o SPC?
Não, segundo o Procon e a advogada Rosana Chiavassa, a menos que você tenha usado o plano durante o período de inadimplência.
Bruno César
Fiquei sem pagar meu plano de saúde e descobri que foi cancelado. Agora quero colocar o plano em dia e eles dizem que tenho de fazer um novo contrato. Eles podem fazer isso?
Podem, se você ficou inadimplente por 60 dias e se eles informaram do cancelamento até o 50° dia de inadimplência.
Tiago
Fiz um plano de saúde para minha avó. Algum tempo depois, ela se mudou para uma região do país que o plano não cobria e portanto, não usava o plano. Parei de pagar e não me preocupei em fazer carta de desistência. Mas agora descobri que estou com o nome sujo na praça. O plano pode fazer isso?
Não, porque depois de 60 dias o plano é automaticamente cancelado. A empresa só poderia fazer isso se sua avó tivesse usado o plano durante os 60 dias de inadimplência.
Valdenio
Em casos de cancelamento por falta de pagamento as seguradoras podem cobrar juridicamente algum tipo de custo do titular/dependente, sejam eles pessoa jurídica ou física?
O Procon informa que a lei é omissa com relação a esse ponto, mas entende que a cobrança é indevida se no prazo de 60 dias o consumidor não utilizou o plano de saúde.
Cláudio
Um conhecido pagou durante vários anos um plano de saúde e ficou inadimplente em dezembro do ano passado. Em fevereiro ele precisou usar o plano e foi negado. Queria confirmar se é correto imputar carência no caso de inadimplência.
Não, está errado. Imputar carência pelo tempo de atraso é proibido, pois penaliza duplamente o consumidor, que já paga multa pela inadimplência. Trata-se de cláusula abusiva - que é considerada nula pelo Código de Defesa do Consumidor.
Anderson
No contrato do meu plano de saúde (que está dentro da nova lei) tem uma cláusula que informa que se eu atrasar a mensalidade durante 30 dias meu plano pode ser suspenso. Está certo?
Não, porque a nova lei prevê o cancelamento depois de 60 dias (consecutivos ou não) de inadimplência.
Cida Albuquerque
Durante dez anos fui dependente em um plano de saúde, em que minha madrasta era a encarregada do pagamento. Mas ela atrasou o pagamento por mais de 90 dias e não me consultou. Só me dei conta do problema quando precisei usar o plano e descobri que o mesmo foi cancelado. E agora? Existe alguma coisa que eu possa fazer?
A empresa é obrigada a informar por escrito, até o 50º dia de inadimplência, que o consumidor terá o contrato rescindido por falta de pagamento. Se a empresa não comunicou o fato por escrito, não pode cancelar o plano. Se o fez, a única saída é tentar um acordo.
Alexandra
Tenho um plano de saúde que está em atraso há quatro meses. Agora eles não querem me fornecer guias. O que faço?
Se o seu plano for posterior a 99, seu plano de saúde possivelmente já foi cancelado, pois após um período de inadimplência de 60 dias a operadora está autorizada a fazê-lo. Para os planos anteriores a 99, as regras para desligamento constam do contrato.
Tenho uma microempresa e meu plano de saúde foi reajustado em mais de 25%. Posso reduzir esse aumento?
Terá de procurar a Justiça, pois os planos empresariais não são fiscalizados pela ANS.
Roberta Salvador
Trabalho em uma empresa com que oferece plano de saúde há mais de dez anos. Somos apenas três funcionários. Agora o dono nos informou que a seguradora vai cancelar o contrato daqui a 30 dias. Isso está certo?
As empresas de saúde podem cancelar unilateralmente contratos coletivos ou empresariais. Apenas no caso dos planos individuais e familiares é que está vedada a rescisão unilateral, exceção feita aos casos de inadimplência (ver perguntas mais freqüentes).
Marcelo
Tenho um plano empresarial e mais de 60 anos. O que acontece se eu sair da empresa?
Se for demitido sem justa causa, terá direito a continuar com o plano da empresa de 6 meses a 2 anos, dependendo do tempo de serviço e desde que pague a parte da empresa. Se sair porque vai se aposentar, terá direito a continuar com o plano por até 10 anos (também dependendo do tempo de casa). Passado esse prazo, terá de negociar um plano individual.
Jose Luiz
Tenho um plano de saúde particular e fui contratado por outra empresa que me oferece plano de saúde. Pergunto: se deixar de pagar o plano particular e depois sair da empresa ficarei sem plano de saúde?
Se for demitido sem justa causa terá direito a ficar com o plano da empresa por no mínimo 6 meses e no máximo 2 anos desde que pague a parte da empresa. A lei é omissa quanto a fazer um plano particular a partir do plano empresarial sem cumprir novas carências. Normalmente as empresas exigem o cumprimento das carências, mas o Procon entende que essa é uma prática abusiva.
Magali
Fui demitida e gostaria de permanecer com meu convênio, mas a empresa não vende contrato particular. O que posso fazer?
Funcionários demitidos sem justa causa têm direito a continuar no plano de saúde por um período mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos, desde que arquem com o pagamento da parte da empresa também. Como o plano de saúde não oferece contratos individuais, pergunte à empresa que a demitiu para negociar seu caso.
Valdenio
Os planos empresariais têm as mesmas regras dos individuais, independentemente do número de vidas?
Não. Os planos coletivos podem aumentar os preços sem depender de autorização da ANS, contanto que comuniquem à agência com 30 dias de antecedência. As operadoras de planos de saúde também têm o direito de rescindir o contrato unilateralmente, o que é proibido no caso dos planos particulares (exceção feita à inadimplência ou fraude). Nos casos de planos empresariais com mais de 50 participantes, fica proibida a carência para doenças preexistentes e a cobrança de agravo. No caso dos planos coletivos com menos de 50 participantes, vale a regra para os planos individuais. Fica também proibida a carência para os planos empresariais com qualquer número de participantes. Já os planos empresariais por adesão admitem a carência, independentemente do número de participantes.
José
Minha empresa passa por uma reestruturação. Se for demitido, tenho o direito de continuar a pagar o mesmo plano de saúde particular, sem carências, ou terei de sair e contratar um novo plano de saúde?
Se você pagar uma parte do plano, terá direito a continuar com ele, sem carência, pelo prazo de um terço do tempo em que contribuiu. No máximo, 24 meses e no mínimo 6 meses. Se não pagava nada, não terá direito.
Valdir
Trabalho há 38 anos em uma empresa. Vou sair no próximo mês. Posso manter o plano?
Se for demitido por justa causa, não. Se foi demitido sem justa causa, tem direito a permanecer no plano, desde que assuma a parte da empresa, pelo período de 1/3 do tempo em que permaneceu no plano, limitado a 2 anos. Se o motivo da saída for aposentadoria e o etempo de contribuição tenha sido de no mínimo dez anos, poderá se manter como beneficiário por prazo indeterminado desde que assuma o pagamento integral da parcela. Se contar com menos de dez anos de contribuição, poderá manter a condição de beneficiário na proporção de um ano para cada ano de contribuição. Se for admitido em novo emprego, perderá esta condição. Na morte do titular, ficam garantidos os direitos de todos os dependentes assegurados.
Hilda
Eu e um grupo de pessoas fizemos um plano de saúde empresarial usando uma pessoa jurídica. Na época, a opção do índice de reajuste foi o IGPM. Podemos optar por um índice melhor agora?
Individualmente, ninguém poderá optar por outro índice. Apenas os representantes da pessoa jurídica poderão tentar a negociação.
Sempre tive dúvidas ao escolher planos de saúde. Agora me ofereceram um que eu gostei, tem quase todos os profissionais de medicina e o preço é muito bom. Devo desconfiar?
Resposta: Se o preço é muito baixo, desconfie. Empresas que operam abaixo do valor do mercado podem não ter capacidade de se manter. Para estabelecer um padrão, defina qual o tipo de plano que lhe interessa (ambulatorial, hospitalar ou referência), área de cobertura geográfica e rede credenciada. Então ligue para diversas operadoras para pesquisar os preços e só aí defina o que é um preço aceitável. Fique atento também aos cartões de desconto, muito em voga atualmente. São um engodo. Essas empresas cobram mensalidades ou anuidade ínfimas por descontos oferecidos em consultas. O consumidor acha que tem cobertura para doenças e quando se dá conta não tem direito a nada. Cuidado.
Roberto
Tenho 33 anos e uma saúde muito boa. Estou interessado em adquirir um plano de saúde, mas estou indeciso entre pagar um bom e caro e um barato que não sei se posso confiar. Como escolher?
Resposta: O consumidor deve estar atento aos planos oferecidos, o que garantem, verificar o valor de cada faixa etária, se a rede credenciada abrange os médicos de sua confiança. Uma boa dica também é verificar se a empresa recebeu muitas reclamações no Procon (em São Paulo, www.procon.sp.gov.br) e, mais importante, ver se essas reclamações foram atendidas.
Luciléia
Tenho plano de saúde pela minha empresa e pago pelos agregados o mesmo valor. Isso está certo?
Resposta: Não há nada que proíba que os agregados paguem o mesmo que o titular do plano, desde que as coberturas sejam as mesmas.
Sonia
Quando fiz meu plano de saúde atual fui informada de que teria direito a reembolso não integral de consultas e exames e que o valor a ser reembolsado variava de acordo com o contrato. Mas no contrato não está fixado o percentual a ser reembolsado. No atendimento ao cliente não consegui também esta informação, pois me disseram que isso varia de acordo com o dia em que o contrato foi assinado! Conclusão: paguei R$ 300 de consulta e me reembolsaram R$ 37. Isso é legal?
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Cíntia
Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.
Shirley
Como funciona o sistema de reembolso?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada -, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
Pago um plano de saúde familiar que está no nome da minha ex-mulher. Fizemos o plano há quatro anos quando ainda éramos casados. Com a separação posso continuar com o plano de saúde, já que estamos pagando normalmente?
Se for do interesse comum continuar com o plano, não há problema.

Fonte: www.uol.com.br

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) agrupou uma série de perguntas e respostas que vão ajudar você na hora de contratar um plano de saúde. 

1 - Como saber se o plano de saúde que quero contratar está dentro das regras da ANS? 
Peça ao corretor os números de registro da operadora que vende o plano e do próprio plano de saúde na ANS. Confirme se ambos estão devidamente registrados na Agência, fazendo a consulta no sítio eletrônico da ANS (www.ans.gov.br) ou pelo Disque-ANS (0800 701 9656). 

2 - Como saber qual tipo de plano devo escolher? 
Leia abaixo os planos que existem e escolha o que melhor se encaixa nas suas necessidades: 

Plano referência - Garante atendimento integral para urgência e emergência após 24 horas da contratação, além de assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica no território brasileiro, com padrão de acomodação enfermaria. 

Plano ambulatorial - Inclui os atendimentos de consultas, em número ilimitado, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária a internação hospitalar e que estejam incluídos na lista das coberturas mínimas obrigatórias estabelecidas pela ANS. 

Plano hospitalar sem obstetrícia - Inclui os atendimentos e procedimentos realizados durante a internação hospitalar, inclusive as cirurgias odontológicas bucomaxilares. Este plano não tem cobertura ambulatorial. 

Plano hospitalar com obstetrícia - Além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui os procedimentos relacionados ao parto. São garantidos os procedimentos relacionados ao pré-natal, à assistência ao parto e à cobertura ao recém-nascido, por 30 dias, sem custos extras, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências. 

Combinações de planos - As operadoras podem oferecer combinações diferentes de planos, como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia; plano ambulatorial + odontológico; ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe a você escolher aquele que lhe é mais adequado e que ofereça mais vantagens para o seu caso. 

3 - Existem opções diferentes de planos quanto às cidades onde poderei ser atendido?
Sim, afinal é você quem tem que avaliar se precisa de um plano de saúde que atenda apenas em seu município ou se prefere contar com atendimento em diferentes localidades, seja em seu estado ou em outros, ou mesmo em todo o Brasil.

4 - No contrato, há uma cláusula que se refere à Rede Prestadora. O que é isso? 
É o conjunto de profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais que atendem pelo plano de saúde. Verifique se a rede credenciada oferecida atende às suas necessidades. 

5 - O que é Declaração de Saúde? 
No momento da contratação, você deverá preencher um formulário no qual deverá informar as doenças ou lesões de que saiba ser portador. Se você toma medicamentos regularmente, consulta médicos por ter problemas de saúde cujo diagnóstico você conhece, se fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, se esteve internado ou se submeteu a alguma cirurgia, você deve informar isso. Se após a assinatura do contrato ficar comprovado que você tinha alguma doença e que, mesmo sabendo da existência dela, não informou à operadora, você não terá direito ao tratamento necessário para essa enfermidade e poderá até perder o plano de saúde.

6 - Quer dizer que eu posso ser impedido de contratar um plano de saúde em razão de ser portador de alguma doença ou lesão? 
Não. A Lei nº 9.656/98 garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Nos casos dos portadores de doença ou lesão pré-existente, poderá haver restrição ao uso do plano durante um período de até 24 meses; porém, somente para procedimentos relacionados a essa doença. Esse período de cobertura parcial pode ser negociado com a operadora.

7 - O que é carência e quais são os prazos permitidos por lei?
Carência é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para quaisquer outros casos. Esses prazos são contados a partir da data da vigência do contrato, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro. Vale ressaltar que esses são prazos máximos de carência e que os consumidores podem negociá-los com as operadoras. Se isso acontecer, exija esse compromisso por escrito.

8 - O que deve ser levado em conta na cobrança de preços dos planos de saúde? 
Os preços variam de acordo com a idade, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia). Desconfie das vantagens exageradas ou de preços muito baixos. Não deixe de verificar no contrato os aumentos de preço por mudança de faixa etária e saiba que haverá anualmente um reajuste no valor da mensalidade devido a variações dos custos assistenciais. Assim, você poderá avaliar se terá condições de arcar com os aumentos que virão. 

9 - Contratei um plano de saúde ontem e tive uma emergência. Já posso utilizá-lo? 
Sim. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo; até 24 meses para doenças e lesões pré-existentes; e 180 dias para quaisquer outros casos (consultas, exames, internações e cirurgias).

Fique atento! Enquanto você estiver em carência para internações, após o atendimento de urgência e emergência, o plano de saúde é obrigado a garantir a remoção do paciente para o SUS. Apenas no Plano Referência a cobertura para urgência e emergência é integral. 

10 - Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar? 
Não. A operadora só é obrigada a oferecer a cobertura de acordo com o tipo de plano (veja a pergunta nº 2) e com base nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O rol é a cobertura mínima obrigatória que deve ser oferecida a todos os planos de assistência médica e exclusivamente odontológicos, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Essa lista de consultas, atendimentos, exames e tratamentos é definida pela ANS e atualizada a cada dois anos. Confira o que seu plano de saúde deve cobrir.

Fique atento! Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo. 

11 - Existe limite de dias para internações hospitalares e em UTI? 
Não. A Lei nº 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde um número ilimitado de diárias. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.

12 - Eu posso ficar sem atendimento se estiver com a mensalidade atrasada?
Depende. Se o atraso for superior a 60 dias nos últimos 12 meses, seu contrato poderá ser rescindido, desde que você seja comunicado pela operadora com 10 dias de antecedência.

Fique atento! Esses 60 dias podem ser corridos ou não. Portanto, verifique a data de vencimento de sua mensalidade e evite pagar com atraso. 

13 - Existe algum plano de saúde que eu tenha que pagar mais se utilizá-lo com mais frequência? 
Sim. São planos nos quais você paga uma mensalidade relativamente reduzida, pois arca com parte do valor das consultas e exames quando precisa fazer uso deles. Assim, se precisar com muita frequência de consultas e exames, pagará mais; caso contrário, pagará menos. 

Fique atento! O valor a ser pago por você quando fizer algum exame ou consulta não pode corresponder ao pagamento integral desse exame ou consulta. 

14 - Se eu for demitido ou me aposentar, posso permanecer com o meu plano de saúde? 
Depende. De acordo com a Lei nº 9.656/98, o ex-empregado pode continuar no plano em caso de demissão sem justa causa, exoneração ou aposentadoria. Haverá alterações nessa regra em 2011. Fique de olho no site da ANS. 

Fique atento! Você só poderá se manter no plano se tiver contribuído com parte das mensalidades. Consulte a empresa onde você trabalha para saber se tem direito a esse benefício.

15 - Se eu contratar um plano ambulatorial, vou ter direito a internação?
Não. O plano ambulatorial cobre apenas exames, consultas e procedimentos fora do ambiente hospitalar. Para ter direito a internações, você precisará contratar um plano hospitalar com ou sem obstetrícia. Pense bem antes de contratar e procure um plano de saúde que esteja de acordo com as suas necessidades. 

16 - Posso incluir meu filho recém-nascido no meu plano de saúde?
Depende. Se você possui plano hospitalar com obstetrícia, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, isento dos períodos de carência, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias a partir da data de nascimento ou adoção. 

Fique atento! O filho natural ou adotivo tem cobertura assistencial garantida durante os primeiros 30 dias após o parto sem custos extras, mesmo que ainda não tenha sido inscrito no plano.

17 - Se eu tiver um plano de saúde, posso ser atendido em qualquer lugar do país? 
Depende. Você só poderá ser atendido em qualquer localidade do país se o seu plano for de cobertura nacional. Verifique a abrangência geográfica do plano antes de assinar o contrato - ela pode ser: Municipal, Grupo de Municípios, Estadual, Grupo de Estados ou Nacional. Decida de acordo com suas necessidades. 

18 - As mensalidades do meu plano individual podem ser reajustadas a qualquer momento?
Não. Os planos individuais podem ter aumento se houver mudança de faixa etária e, uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato. Neste último caso, o índice aplicado será fixado pela ANS. 

Fique atento! Se o seu plano for coletivo ou empresarial, consulte a empresa onde você trabalha, seu sindicato ou associação de trabalhadores, caso tenha alguma dúvida na aplicação de um aumento. Se a dúvida persistir, entre em contato com a ANS. 

19 - Como a ANS pode me ajudar a defender meus direitos junto aos planos de saúde? 
A ANS ajuda você regulando e fiscalizando o mercado de planos de saúde e aplicando as penalidades pelo descumprimento das normas do setor. Você pode entrar em contato para esclarecer dúvidas ou fazer denúncias pelos seguintes canais de atendimento

Fonte: Agência Nacional de Saúde   http://www.ans.gov.br

Quem pode contratar um plano de saúde, o que deve receber no momento da contratação e qual o prazo de validade do plano?
Quem pode contratar?
Os contratos individuais ou familiares são assinados entre empresas de planos de saúde e pessoas físicas.
Os planos de saúde coletivos são contratados por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa, uma associação, um órgão de classe ou sindicato. A contratação do plano pela pessoa jurídica poderá ocorrer diretamente com uma operadora ou com a participação de uma administradora de benefícios, na qualidade de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde ou, ainda, na qualidade de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico.
A renovação dos contratos é automática e acontece ao final da vigência mínima estabelecida no texto contratual, não podendo ser cobrada nenhuma taxa ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Nos planos individuais ou familiares, a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano, a contar: da data da assinatura, ou da proposta de adesão, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro.
Nos planos coletivos, as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado. A data de início da vigência para os coletivos é a data de assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual. As partes contratantes podem negociar o início da vigência do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora. Nos planos operados por autogestão, o início da vigência será a data da aprovação do regulamento ou a data da assinatura do convênio de adesão pelo patrocinador.

O que devo receber ao assinar o contrato do plano de saúde?
Nos contratos de planos de saúde celebrados após 03/11/2009, a operadora do plano de saúde deverá entregar ao consumidor:
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS)
Entregue antes da assinatura ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou ao representante da pessoa jurídica contratante ou administradora de benefícios e aos beneficiários titulares, até a assinatura da sua proposta de ingresso no plano.
Guia de Leitura Contratual (GLC)
Entregue junto com o cartão de identificação do beneficiário titular ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou à pessoa jurídica contratante nos planos coletivos, que deverá entregar cópia do instrumento contratual contendo, no mínimo, os temas do GLC, sempre que solicitado pelo beneficiário titular do plano de saúde.

Encerramento do contrato de plano de saúde
Contratos de planos individuais ou familiares
A rescisão ou suspensão do contrato somente poderá ocorrer em duas hipóteses:
por fraude comprovada por parte do consumidor; ou 
por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.
Contratos de planos coletivos
A rescisão contrato somente poderá ocorrer em três hipóteses:
imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias;
antes dos primeiros doze meses de vigência, se motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato; ou
antes dos primeiros doze meses de vigência, imotivadamente, quando poderá ser cobrada de multa pela outra parte, se estiver prevista em contrato.

E se eu for demitido ou me aposentar, posso permanecer no plano coletivo contratado por intermédio da empresa onde trabalho?
Sim. Para isso, você deve:
Atenção: Essa permanência no plano ou seguro-saúde em caso de demissão ou aposentadoria é extensiva a todo o grupo familiar inscrito quando o contrato de trabalho ainda estava ativo. Esse direito do grupo familiar é assegurado também em caso de morte do titular, pelo mesmo período ao qual o titular teria o mesmo direito.

Operadoras de planos de saúde não podem impedir ou dificultar acesso de idosos
A aquisição e o acesso aos serviços dos planos de saúde não podem ser dificultados ou impedidos em razão da idade, condição de saúde ou deficiência do consumidor.
Além disso, os locais de venda de planos de saúde devem estar aptos a atender a todos os potenciais consumidores (ou beneficiários), sem qualquer tipo de restrição em razão da idade, condição de saúde ou por portar deficiência.
Se você identificar que a operadora do seu plano de saúde está dificultando ou restringindo o atendimento de idosos, pessoas com doenças graves ou deficientes, saiba que ela estará desobedecendo ao Estatuto do Idoso, ao Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e a Súmula Normativa 19/2011 da ANS. Nesses casos, a operadora do plano de saúde poderá ser multada em cinquenta mil reais, por cada infração verificada. Cabe esclarecer que os valores decorrentes dessa multa não são revertidos para o beneficiário do plano, mas visam punir a operadora pela prática abusiva e corrigir a sua conduta, assegurando que o consumidor tenha acesso aos serviços contratados.
Para denunciar à ANS este tipo de situação clique no Formulário de Atendimento localizado no canto superior direito da página, tenha em mãos os dados do beneficiário do plano de saúde ou do consumidor que deseja adquirir o plano.
Controle de acesso aos serviços de saúde: o que o plano de saúde pode restringir
Os contratos de planos de saúde podem prever alguns mecanismos de regulação que possibilitam à operadora do plano de saúde controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados.
O plano de saúde pode impedir o acesso do consumidor a algum tipo de atendimento?
As operadoras de planos de saúde devem submeter à ANS os mecanismos de regulação que aplicam e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.
De que forma o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços de saúde?
A operadora do plano de saúde pode, por exemplo, solicitar que o consumidor peça uma autorização prévia para certos procedimentos. Outra forma de controlar a demanda é a co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. Há também o direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. Outro mecanismo é a franquia: trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor. Por fim, a porta de entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.
O que os planos de saúde não podem limitar?
As operadoras de planos de saúde não podem:
impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;
limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental;
reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;
exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e
exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.
 
Quais são as obrigações dos planos de saúde quanto aos mecanismos de regulação?
informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização;
quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência;
quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora;
quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia; e
em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação e deverão ser expressos em reais.

Garantia de atendimento aos consumidores de planos de saúde nos prazos previstos em lei
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a resolução normativa RN nº 259 que define prazos máximos para o atendimento dos consumidores pelos planos de saúde.
Ouça a entrevista da diretora adjunta de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, Carla Soares, concedida ao analista de comunicação da ANS, Antônio Cordeiro.

Cartão Nacional de Saúde: uma realidade para todos os brasileiros
O Cartão Nacional de Saúde (CNS) é um documento numerado que possibilita a identificação de qualquer pessoa no Brasil ao utilizar os serviços de saúde. Ele pode ser considerado uma carteira de identidade da saúde.
O uso do CNS por todos os cidadãos brasileiros, mesmo por aqueles que têm plano de saúde, traz benefícios à gestão do sistema de saúde do país, contribuindo tanto para o planejamento das ações como para o acompanhamento dos resultados obtidos.
Para o cidadão, o número do CNS possibilitará o registro em prontuários eletrônicos únicos a serem utilizados em serviços públicos e privados de saúde. Ou seja, os dados de saúde poderão ser consultados por profissionais autorizados para isso, sem que se percam informações importantes para o tratamento da pessoa. Assim, cada cidadão terá acesso ao seu histórico de saúde, independente de utilizar o serviço público ou o plano de saúde.
É importante frisar que ninguém, seja beneficiário de plano de saúde ou usuário do SUS, pode ter seu atendimento em saúde negado caso não esteja de posse do cartão ou de seu número. Da mesma forma, nenhum beneficiário pode ter seu plano de saúde cancelado devido à ausência desta informação.
Cabe destacar que o cartão em plástico não deve ser emitido para todas as pessoas logo após seu cadastramento. No entanto, a partir do cadastramento, o sistema emite um número de registro, que deve ser utilizado nas bases nacionais de informação em saúde.
Confira as respostas para as principais dúvidas sobre o Cartão Nacional de Saúde:
1) Como posso obter meu cartão? Preciso ir a um posto de saúde ou hospital do SUS?
Quem tem plano de saúde não precisa ir a postos de saúde ou hospitais do SUS com o objetivo de cadastrar-se, uma vez que será cadastrado pela ANS na primeira etapa do projeto, ou pela empresa operadora de seu plano de saúde, após o início da nova rotina. Quem é beneficiário de plano de saúde será informado sobre seu número de cartão pela operadora de seu plano.
Quem não possui plano de saúde poderá se cadastrar no momento do primeiro atendimento em saúde na rede pública ou conforme o planejamento do secretário de saúde responsável pela região de moradia da pessoa. É importante ressaltar que o cadastramento da pessoa resultará na obtenção de um número de cartão, a ser amplamente utilizado nos momentos de atendimento em saúde, independentemente da emissão de cartões em plástico.
2) No caso de quem nunca utilizou o SUS e tem plano de saúde, como saberá o seu número do Cartão Nacional de Saúde, já que nem todos terão acesso ao cartão em plástico?
O prazo para que todos os beneficiários de planos de saúde tenham seu número de Cartão Nacional de Saúde informado à ANS pelas operadoras é junho de 2013. O beneficiário de plano de saúde terá acesso ao número do CNS quando solicitá-lo à operadora. A ANS ainda regulará as formas pelas quais as operadoras deverão incluir no cartão físico (em plástico) o número do CNS.
3) Os clientes de plano de saúde terão, além de seus cartões do plano, o Cartão Nacional de Saúde? O número do Cartão Nacional de Saúde deverá constar nos cartões de plano?
O projeto atual tem como foco o cadastramento das pessoas, priorizando a qualidade dos dados registrados e o desenvolvimento de sistemas de informática que darão o suporte necessário à operacionalização do uso do cartão nos atendimentos em saúde.
Os clientes de plano de saúde poderão ter dois cartões, caso em eventual atendimento no SUS haja a emissão do Cartão Nacional de Saúde em plástico.
No futuro, o número do Cartão Nacional de Saúde deverá constar nos cartões de plano, de maneira que as pessoas que tenham planos de saúde possuam apenas um documento de identificação onde constem os principais dados essenciais para o seu atendimento na rede de saúde brasileira, seja pública ou privada.
4) Em atendimentos no SUS de pessoas com plano de saúde, o número será solicitado?
Nos atendimentos no SUS, o número do Cartão da pessoa poderá ser obtido por meio de consulta à base de dados, que terá âmbito nacional, não diferenciando indivíduos com ou sem plano de saúde. Os mesmos sistemas informatizados serão acessíveis pelo SUS e por empresas operadoras de planos de saúde.
5) Há algum risco de não atendimento, caso a pessoa não esteja com seu cartão ou com seu número?
Não. Seja no SUS ou na rede privada, ninguém poderá ter seu atendimento negado por não portar o cartão ou o número do cartão. Da mesma forma, nenhum beneficiário de plano de saúde poderá ter seu plano cancelado devido à ausência deste número.
6) Clientes de planos de saúde com coparticipação podem ter o percentual cobrado caso as operadoras paguem ao SUS o procedimento eventualmente realizado, em processos de ressarcimento ao SUS?
Toda pessoa em território nacional tem o direito à saúde assegurado pelo Estado. Além disso, não é objeto deste projeto alterar as regras de ressarcimento ao SUS vigentes.
O cadastramento de cada pessoa na base nacional do Cartão Nacional de Saúde auxiliará os gestores brasileiros no planejamento em saúde. Ressalte-se que é proibido repassar custos ao paciente no caso do uso do SUS.
7) Em minha cidade, o SUS está cadastrando pessoas e emitindo números de Cartão Nacional de Saúde. Como tenho plano, estou impedido de ser cadastrado?
Quem tem plano de saúde não precisa ir à unidade de saúde do SUS para se cadastrar, uma vez que poderá ser cadastrado em sua cidade pela empresa operadora de plano de saúde.
Entretanto, os gestores municipais e estaduais do SUS, responsáveis pelo cadastramento de usuários de serviços públicos, não estão impedidos de atender a demanda de cadastramento dos beneficiários de planos de saúde, podendo, portanto, definir fluxos locais próprios.
Os cadastramentos locais, quando efetuados, serão incorporados à base federal. Da mesma forma, serão incorporados à mesma base federal os dados trocados diretamente entre operadoras e ANS em conjunto com Ministério da Saúde. Os dados das pessoas irão para a mesma base de dados, independentemente do local onde será feito o cadastro.
8) Que dados minha operadora de plano de saúde precisa ter para me cadastrar e obter meu número de Cartão Nacional de Saúde?
No Sistema Cartão, são registrados: nome completo sem abreviações, filiação, município de nascimento, data de nascimento, endereço completo, documento de identidade ou CPF.
Nesta primeira etapa do projeto, estão sendo emitidos números de Cartão Nacional de Saúde para todos os beneficiários de planos de saúde cadastrados por suas operadoras na ANS, desde que tenham preenchidas as informações do número de CPF, do nome completo e sem abreviações, da data de nascimento e do município de residência, bem como todas as outras informações exigidas pela ANS para que a operadora cadastre a pessoa no Cadastro de Beneficiários da ANS.
9) Como as empresas operadoras de planos de saúde enviarão informações de beneficiários para a ANS ou para o Ministério da Saúde para obter o Número do Cartão Nacional de Saúde?
Nesta primeira fase, a ANS gravará, em seu Cadastro de Beneficiários, os números de CNS dos beneficiários de planos de saúde e disponibilizará arquivos para as empresas operadoras destes planos, em que constarão os números de Cartão. A previsão é que, até que a rotina de cadastramento dos beneficiários pelas operadoras de planos de saúde esteja estabelecida, tais arquivos sejam liberados pela ANS para as operadoras contendo as atualizações nos dados.
Nesse primeiro momento, as empresas não precisam enviar nenhum dado adicional, nem para a ANS nem para o Ministério da Saúde, com o objetivo específico de cadastrar pessoas e obter números de Cartão Nacional de Saúde. Basta que enviem normalmente, com periodicidade mensal, as informações referentes ao Sistema de Informações de Beneficiários já exigidas pela ANS, conforme definidas na Resolução Normativa nº 295/2012.
A partir de junho de 2013, todas as empresas operadoras de planos de saúde com registro na ANS deverão acessar o Cadastro Nacional de Saúde, para obter os números de Cartão Nacional de Saúde de beneficiários novos ou daqueles sem número associado pela ANS. Desta data em diante, a informação do número do Cartão Nacional de Saúde passa a ser obrigatória para o envio dos dados de um beneficiário pela operadora para a ANS.
10) Para os prestadores de serviços de saúde (consultórios, clínicas, hospitais, entre outros), a implementação do Cartão Nacional de Saúde pode ser vista como o primeiro passo para a criação de uma única base nacional de dados, que interligue e esteja disponível para todos?
Sim. O principal objetivo do projeto é a construção de uma base nacional de informações para a saúde, com identificação dos indivíduos. O cadastramento dos beneficiários de operadoras de planos privados de saúde na base de dados do CNS visa identificá-los como parte da população brasileira que também tem acesso ao Sistema Único de Saúde, além de cooperar para tornar viável a utilização de registros e prontuários eletrônicos em saúde pela rede prestadora de serviços de saúde.
11) Como será feita a interface do Cartão entre a rede pública e a rede da saúde suplementar?
Trata-se de uma única base de dados nacional em saúde. Independente de ter ou não plano de saúde, cada cidadão terá seus dados armazenados no Sistema Cartão, cuja gestão é do Ministério da Saúde. O acesso das empresas operadoras de planos de saúde à base de dados do Sistema Cartão, com mecanismos de validação pela ANS, promoverá meios de obtenção do número do Cartão Nacional de Saúde, de maneira que indivíduos que não utilizam os serviços públicos de saúde também sejam cadastrados. Os esforços concentram-se inicialmente no cadastramento em massa.
Posteriormente, o objetivo será a utilização do número do CNS em todos os procedimentos relacionados à atenção em saúde, seja na rede SUS ou na rede privada.
12) Sabe-se que existem pessoas já cadastradas mais de uma vez, e que possuem mais de um número de Cartão Nacional de Saúde. Como serão tratados estes casos?
O Cadastro do Cartão Nacional de Saúde possui elos de vinculação entre os números referentes ao mesmo indivíduo. Estes elos são formados a partir do relacionamento dos dados cadastrais, incluindo o CPF. Todos os números considerados válidos para cada indivíduo estão relacionados entre si, de maneira que o uso de qualquer deles permitirá a identificação da pessoa. A proposta é que, à medida que o indivíduos tenha seus dados qualificados na base nacional, os serviços de saúde passem a priorizar um dos números da mesma pessoa, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Desta forma, a expectativa é que em breve haja no país uma base de dados em saúde onde cada indivíduo possui seu número único de identificação.
13) Sou gestor de um hospital particular que atende pacientes que pagam diretamente pelos serviços, sem plano de saúde. É minha obrigação enviar mensalmente o Sistema de Informação de Comunicação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA), que também está exigindo a informação do número de Cartão Nacional de Saúde dos pacientes. Como obterei este número?
Todo estabelecimento registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), que é nacional e obrigatório para todos os estabelecimentos de saúde do país, já pode acessar o aplicativo web (Cadweb) em que existe a opção de criar e consultar registros de pessoas, com acesso a partir do número do CNES. No endereço cartaonet.datasus.gov.br está disponibilizado o manual.

Carência: Quanto tempo é preciso aguardar até poder ser atendido ao contratar um plano de saúde?
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar no contrato os prazos de carência. Carência é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. 
Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Situação
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.
               24 horas 
Partos a termo, excluídos os parto  s prematuros
        300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**
         24 meses
Demais situações
          180 dias
Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

E se precisar ser atendido para tratar de uma doença que já sabia ter quando contratei o plano de saúde, o que fazer?

Para as doenças e lesões preexistentes, aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano, ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional - isso se chama agravo.

Se não houver serviço disponível quando você precisar
Cobertura de internação

Se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Nesse caso, o acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.
Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios
Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela ANS.

Marcação de consultas e exames

Se você contratou um plano de saúde, mas quando precisa só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da sua casa, é preciso verificar o seguinte:
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s).
A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Agência.

Portabilidade: E se eu quiser trocar de plano de saúde? Vou precisar cumprir novos prazos de carência no plano novo?

Depende. É possível trocar de plano de saúde e levar consigo as carências já cumpridas para serem incorporadas ao plano novo, sem a cobrança de taxas, nos seguintes casos:
Pela portabilidade de carências
Ao contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu plano de saúde há pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três), no caso do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no plano de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no mínimo um ano no seu plano. Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.
Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um ou vários estados, ou nacional. A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto. Saiba como fazer.
Pela portabilidade especial de carências
Se você é beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira tenha sido frustrada; ou se você é dependente em plano de saúde e tenha ocorrido a morte do titular do contrato. Nas duas primeiras situações, para o exercício do direito à Portabilidade Especial, será fixado caso a caso um prazo de até 60 dias, a contar da publicação de Resolução Operacional da Diretoria Colegiada da ANS. Na última hipótese, caso de morte do titular do contrato de plano de saúde, o prazo de 60 dias para exercício da portabilidade especial se inicia no dia do falecimento. Nessa situação, não há a necessidade de publicação de Resolução Operacional pela ANS. Além disso, os critérios da Portabilidade Especial são parcialmente flexibilizados: não há a restrição do mês do aniversário do contrato para efetuar a portabilidade; não é exigida a permanência mínima no plano, podendo haver cobrança de períodos de carência remanescentes; e, são exigidos adimplência (pagamento sem atrasos), tipo compatível de plano e faixa de preços igual ou inferior. Saiba como fazer.

Pela migração de contrato de plano de saúde

Quando ocorre a assinatura de um novo contrato de plano de saúde ou o ingresso em um contrato de plano de saúde coletivo por adesão, ao mesmo tempo em que ocorre a extinção do vínculo ou do contrato anterior, assinado até 1º de janeiro de 1999, sendo ambos os planos comercializados pela mesma operadora e com registro na ANS em situação “ativo”. Saiba como fazer.
Pela adaptação de contrato de plano de saúde
Que não é exatamente uma troca de plano de saúde, mas sim um aditamento realizado a um contrato de plano de saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, na mesma segmentação assistencial e na mesma operadora de planos de saúde, para ampliar o conteúdo desse contrato de forma a incluir nele todo o sistema de direitos e garantias previstos na Lei nº 9.656/98. Nesse caso, basta que o responsável pelo contrato (beneficiário titular de um plano individual/familiar ou a pessoa jurídica contratante) negocie diretamente com a operadora que vende e administra o seu plano de saúde. O mesmo contrato será mantido, apenas com as alterações necessárias.
Pelo ingresso em um plano coletivo empresarial
Contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares, com mais de 30 (trinta) beneficiários em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante

Pelo ingresso em um plano coletivo por adesão

Contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a ela vinculados, com ou sem seus respectivos grupos familiares, em até trinta dias da assinatura do contrato pela entidade ou cooperativa. Além disso, você também ficará isento de carência se ingressar no aniversário do contrato, desde que você tenha se vinculado à entidade ou cooperativa após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

Pela troca para um novo plano de saúde comercializado pela mesma operadora
A operadora que vende o plano que você já possui, quando esse novo plano for de categoria superior ao primeiro. Nesse caso, devem ser aproveitados todos os prazos de carência já cumpridos – é o que estabelece a Súmula Normativa nº 21 da ANS. Assim, os prazos de carência já cumpridos não podem ser impostos novamente ao beneficiário no novo plano de saúde. Cabe ressaltar que, caso o consumidor preencha os requisitos da Portabilidade de Carências (RN nº 252/2011) e da Adaptação e Migração (RN nº 254/2011) , na troca de plano estará isento de quaisquer carências, inclusive para os novos serviços e coberturas.

Como permanecer no plano de saúde ao se aposentar ou após demissão?

O direito de permanência ou troca de plano para os aposentados e demitidos é obrigatoriamente extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho e a novos cônjuges ou filhos.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: o que seu plano deve cobrir

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei.  Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).
O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Toda a sociedade também pode contribuir com a elaboração da listagem mínima obrigatória participando das consultas públicas sobre o tema. A última consulta foi durou 36 dias e recebeu contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral. Foram computadas 6.522 contribuições, sendo 70% diretamente de consumidores.

Cobertura assistencial

É o conjunto de atendimentos a que você tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato que você assinou na compra do plano de saúde. 
Ao contratar o plano de saúde, você deve observar as segmentações (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de cobertura de seu contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional).

Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?

Planos novos
Se seu plano for "novo", ou seja, contratado a partir de 01/01/1999, a cobertura mínima será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além do que o plano oferecer a mais em seu contrato.
Planos adaptados
Se o seu plano for "adaptado", ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei, você terá a mesma cobertura dos planos "novos".
Planos antigos
Se no seu caso o plano tiver sido contratado antes de 01/01/1999 e não tiver sido adaptado à Lei, a cobertura será a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer momento, porém, você pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a cobertura dos planos "novos".
Atenção: Nos contratos antigos – assinados antes de 01/01/1999, algumas cláusulas são consideradas abusivas e por isso o Poder Judiciário as considera nulas. Se tiver dúvidas, consulte o Ministério Público ou os órgãos de defesa do consumidor.
O seu plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que você precisar. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.  Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

Se não houver serviço disponível quando você precisar

Cobertura de internação

Se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Nesse caso, o acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios

Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela ANS.

Marcação de consultas e exames

Se você contratou um plano de saúde, mas quando precisa só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da sua casa, é preciso verificar o seguinte:
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s).
A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS.
Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Agência.

Limites

Não há limites para cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.
Também não podem ser limitadas as quantidades de dias para internações hospitalares e em UTI, pois a lei n.º 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde a internação sem limite de prazo. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.
Atenção: Alguns contratos têm previsão de coparticipação (pagamento de uma parte da internação pelo beneficiário) depois de passados 30 dias de internação psiquiátrica em um ano. Isso objetiva evitar internações desnecessárias ou por tempo exagerado de pacientes que possam fazer um bom acompanhamento ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquiátrica no Brasil.

Reembolso

A cobertura e o reembolso de anestesista e intrumentador/auxiliar em cirurgia dependem do contrato do seu plano de saúde. Se o plano de saúde for "antigo", ou seja, contratado antes de 01/01/1999 e der direito a reembolso ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia, a operadora de planos de saúde será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato. Se o plano de saúde for "novo", ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 e o contrato der direito a reembolso, o mesmo deverá ser integral. Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador, na rede credenciada especificada no contrato. Caso isso não seja feito, a empresa que vendeu o plano estará descumprindo a legislação por não garantir a cobertura contratada e você poderá comunicar à ANS.

Cobertura de acompanhante

Se ficar internado, você terá direito à cobertura de despesas de diária de um acompanhante no local da internação se for menor de 18 anos ou com idade igual ou superior a 60 anos. Portadores de necessidades especiais também têm esse direito, se o médico assistente recomendar. São exceções os casos de CTI – nesse ambiente, não é possível contar com acompanhante. Nos demais casos, verifique atentamente o que está no contrato.

Reajuste: Como saber se o aumento de preço da mensalidade do plano de saúde está correto?

A ANS não define preços de planos de saúde. A regulação de planos de saúde não estipula preços a serem praticados pelas operadoras, seja para planos coletivos ou individuais. O que a ANS faz é estabelecer limites, confome você pode entender melhor a seguir.

Planos de saúde médico-hospitalares individuais e/ou familiares

Os planos de saúde médico-hospitalares individuais e/ou familiares, que incluem direito à consultas, exames e internação e são contratados diretamente pelo beneficiário titular junto à operadora que comercializa o plano, quando contratados após a vigência da Lei 9656 (a partir de 1999), têm um reajuste anual aprovado pela ANS. O índice máximo de reajuste desses planos vigora a partir da data de aniversário dos contratos, e os planos de saúde não podem sofrer aumento mais alto do que o reajuste anual estabelecido. Porém, podem sofrer índices inferiores ao divulgado pela ANS, ou as mensalidades podem não ser aumentadas.
Consulte aqui o limite para reajuste de preços definido pela ANS ano a ano.
 

Planos antigos

Os planos de saúde contratados antes da vigência da Lei 9656, chamados de planos antigos, têm contratos heterogêneos e os reajustes os mais variados. Desde agosto de 2003, por força de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade acolhida pelo STF, os contratos antigos passaram a ser considerados atos jurídicos perfeitos: vale o que está escrito no contrato, inclusive no que se refere ao reajuste de sua mensalidade.

Planos de saúde coletivos empresariais

Nos planos de saúde coletivos empresariais, contratados por intermédio de uma pessoa jurídica (ex: a empresa onde você trabalha), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços. Eles são reajustados através de livre negociação entre a operadora do plano de saúde e o representante do grupo contratante (empresa, fundação ou associação) e a ANS não interfere nessa negociação. Todos os demais aspectos referentes aos planos coletivos (redes conveniadas, qualidade dos serviços assistenciais prestados, etc) são regulados pela ANS.

Reajuste por faixa etária

Além destes reajustes anuais, os planos de saúde têm o reajuste a cada mudança de faixa etária. O reajuste por mudança de faixa etária ocorre cada vez que o beneficiário extrapola uma das faixas etárias pré-definidas em contrato. Cada faixa etária possui um perfil médio de utilização dos serviços de um plano de saúde. Trata-se de uma questão natural, decorrente do processo de envelhecimento das pessoas. O reajuste por faixa etária aplica-se na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer tanto pela mudança de idade do titular como dos dependentes do plano. Nos planos que estão sob o guarda-chuva da Lei 9.656(contratados a partir de 02 de janeiro de 1999) a última faixa etária é aos 59 anos. Já nos planos antigos as faixas etárias obedecem ao que está previsto em contrato e podem ir até 80 anos. Assim, se coincidirem a mudança de faixa etária e o aniversário do plano, o consumidor terá dois reajustes.
 

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009.

Dispõe sobre a classificação e características
dos planos privados de assistência à saúde,
regulamenta a sua contratação, institui a
orientação para contratação de planos
privados de assistência à saúde e dá outras
providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do artigo 10, combinado com os incisos II, XIII e XXXII do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e em conformidade com o disposto no art. 64, inciso II, alínea “a”, do Anexo I, da Resolução Normativa – RN nº 81, de 2 de setembro de 2004, em reunião realizada em 1 de julho de 2009, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre a classificação dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.

Art. 2º Para fins de contratação, os planos privados de assistência à saúde classificam-se em:

I – individual ou familiar;

II – coletivo empresarial; ou

III – coletivo por adesão.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Do Plano Privado de Assistência à Saúde Individual ou Familiar

Subseção I

Da Definição

Art. 3º Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

§ 1o A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

§ 2º O disposto no parágrafo anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.

Subseção II

Da Carência e Cobertura Parcial Temporária

Art. 4º O contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar, poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998.

Seção II

Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial

Subseção I

Da Definição

Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

§ 1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente:

I - os sócios da pessoa jurídica contratante;

II - os administradores da pessoa jurídica contratante;

III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;

IV – os agentes políticos;

V – os trabalhadores temporários;

VI – os estagiários e menores aprendizes; e

VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores.

§ 2º O ingresso do grupo familiar previsto no inciso VII do § 1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência a saúde.

Subseção II

Da Carência

Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência.

Parágrafo único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 desta RN será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado.
v
Subseção III

Da Cobertura Parcial Temporária

Art. 7º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes.

Parágrafo único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 desta RN será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado.

Subseção IV

Do pagamento das Contraprestações Pecuniárias

Art. 8º O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998.

Seção III

Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão

Subseção I

Da Definição

Art 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:

I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

III – associações profissionais legalmente constituídas;

IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;

VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

VII - outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial não previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitação de operadoras – DIOPE.

§ 1º Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.

§ 2º A adesão do grupo familiar a que se refere o § 1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à saúde.

§ 3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.

§ 4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput deste artigo, e a condição de elegibilidade do beneficiário.

Art. 10. As pessoas jurídicas de que trata o artigo 9º só poderão contratar plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as previstas nos incisos I e II daquele artigo.

Subseção II

Da Carência

Art. 11. No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo.

§ 1º A cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que:

I - o beneficiário tenha se vinculado, na forma do artigo 9º, após o transcurso do prazo definido no caput deste artigo; e

II - a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

§ 2º Após o transcurso dos prazos definidos no caput e no inciso II do § 1o poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, nos termos da regulamentação específica, limitados aos previsto em lei.

§3o Quando a contratação ocorrer na forma prevista no inciso III do artigo 23 desta RN considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Subseção III

Da Cobertura Parcial Temporária

Art. 12. O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor.

Subseção IV

Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações Pecuniárias

Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante.

Art. 14. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.

Art.15. O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento.

Seção IV

Das Disposições Comuns aos Planos Coletivos

Subseção I

Da Proibição de Seleção de Riscos

Art. 16. Para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante.

Subseção II

Da Rescisão ou Suspensão

Art. 17. As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Parágrafo único. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias.

Subseção III

Da Exclusão e Suspensão da Assistência à Saúde dos Beneficiários dos Planos Coletivos

Art. 18. Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.

Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

I - fraude; ou

II - por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.

Subseção IV

Do Reajuste

Art. 19. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, ressalvado o disposto no caput do artigo 22 desta RN.

§ 1o Para fins do disposto no caput, considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.

§ 2º Em planos operados por autogestão, quando a contribuição do beneficiário for calculada sobre a remuneração, não se considera reajuste o aumento decorrente exclusivamente do aumento da remuneração

§ 3º Não se considera reajuste a variação da contraprestação pecuniária em plano com preço pós estabelecido.

Art. 20. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato, inclusive na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 desta RN.

Art. 21. Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados, inclusive na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 desta RN.

Art. 22. O disposto nesta seção não se aplica às variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998.

Subseção V

Da Forma de Contratação

Art. 23. As pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, podendo tal contratação realizar-se:

I – diretamente com a operadora; ou

II – com a participação de administradora de benefícios, nos termos do artigo 4o da RN nº 196, de 14 de julho de 2009 que regulamenta as atividades dessas pessoas jurídicas;

III – com a participação da Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.

Parágrafo único. Fica vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada.

Seção V

Da Orientação aos Beneficiários

Art. 24. Como parte dos procedimentos para contratação ou adesão aos planos individuais ou coletivos as operadoras deverão entregar ao beneficiário o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.

Parágrafo único. O MPS e o GLC serão objeto de regulamentação específica da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO e conterão, no mínimo:

I – prazos de carência;

II - vigência contratual;

III – critérios de reajuste;

IV – segmentação assistencial; e

V – abrangência geográfica.

Art. 25. Os formulários utilizados pelas operadoras, pelas pessoas jurídicas contratantes ou pela Administradora de Benefícios para proposta de contratação ou adesão aos planos comercializados ou disponibilizados devem conter referência expressa à entrega desses documentos, com data e clara identificação das partes e eventuais representantes constituídos.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Art. 26. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários.

Art. 27. As operadoras deverão adequar o registro dos produtos que possuam características distintas dos parâmetros fixados nesta resolução, observando os procedimentos a serem definidos em regulamentação específica.

§ 1º As operadoras terão o prazo de até doze meses, contado da publicação da regulamentação específica a que se refere o caput, para adequar o registro dos seus produtos.

§ 2º A partir da adequação do registro dos produtos, os novos parâmetros passam a integrar os contratos celebrados para todos os fins de direito.

§ 3º Os registros dos produtos que não forem adequados no prazo estabelecido no § 1º deste artigo serão suspensos ou cancelados pela ANS, na dependência da existência ou não de vínculos no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB, sendo vedadas novas inclusões de beneficiários.

CAPÍTULO IV

DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 28. Esta resolução aplica-se às operadoras na modalidade de autogestão somente no que não for incompatível com a regulamentação específica em vigor.

Art. 29. O caput dos artigos 3º, 4º e 5º, o inciso IX do artigo18 e o inciso IV do artigo 19, todos da Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007, passam a vigorar com as seguintes redações:

“Art. 3º Institui-se a Carta de Orientação ao Beneficiário como parte integrante obrigatória dos contratos de planos privados de assistência à saúde individuais ou familiares e coletivos, empresariais com menos de trinta beneficiários ou por adesão com qualquer número de beneficiários, observado o prazo previsto no art. 35 desta Resolução.” (NR)

“Art. 4º O Anexo desta Resolução traz o modelo da Carta de Orientação ao Beneficiário, a ser seguido em sua íntegra pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, incluindo a fonte e o tamanho a ser utilizado (Times New Roman, 12, espaçamento simples).” (NR)

“Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, empresariais com menos de trinta beneficiários ou por adesão com qualquer número de beneficiários, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.” (NR)

“Art.18....................................................................................

IX - no caso de contrato coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, apresentar comprovante do número de participantes do contrato. ” (NR)

“Art.19...................................................................................

IV - planos privados de assistência à saúde coletivo empresarial com trinta ou mais beneficiários; ” (NR)

Art. 30. Os §§ 2º, 4º e 8º dos artigos 2º, das Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar- CONSU nº 20 e 21, de 7 de abril de 1999, passam a vigorar com as seguintes redações:

“Art.2o..................................................................................

§ 2º No caso de manutenção de planos separados para ativos e inativos, e ambos os planos forem contratados com operadoras, é obrigatório que a empresa empregadora firme contratos coletivos empresariais para os ativos e para os inativos, em nome dos empregados e ex-empregados, respectivamente, para ambos os planos, com uma única operadora, devendo, também o plano de inativos, abrigar o universo de aposentados.
........................................................................................

§ 4º A operadora classificada na modalidade de autogestão que não quiser operar diretamente plano para o universo de inativos, poderá contratá-lo com outra operadora de planos privados de assistência à saúde, ou ainda de outra congênere que possua plano que abrigue o contingente de inativos.
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§ 8º No caso de plano operado por terceiros, os contratos celebrados entre empresas empregadora e operadora de plano privado de assistência à saúde deverão ser repactuados até a data do vencimento do contrato vigente.” (NR).

Art. 31. A Resolução Normativa nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida dos seguintes artigos:

“Contrato coletivo em desacordo com a regulamentação

Art. 20-C Permitir a adesão de novos beneficiários em contratos coletivos que permaneçam em desacordo com a legislação em vigor. Sanção - multa de R$ 50.000,00.”

“Ingresso de beneficiário em plano coletivo

Art. 20–D Admitir o ingresso de beneficiário em contrato coletivo que não detenha o vínculo exigido pela legislação. Sanção - multa de R$ 50.000,00.”

“Reajuste de plano coletivo

Art. 61-A Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária do contrato coletivo em desacordo com a regulamentação específica em vigor.

Sanção - multa de R$ 45.000,00.”

“Contraprestações distintas em contratos coletivos

Art. 61-B Exigir ou cobrar contraprestações pecuniárias distintas entre os consumidores que vierem a ser incluídos no contrato coletivo e os a ele já vinculados.

Sanção - multa de R$ 45.000,00.”

“Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário

Art. 61-C Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do consumidor: Sanção – multa de R$ 5.000,00”

“Fornecimento de orientação para contratação ou guia de leitura contratual

Art. 65-A Deixar de fornecer ao consumidor de plano coletivo orientação para contratação de planos de saúde ou guia de leitura contratual:
Sanção – advertência;
multa de R$ 5.000,00”

“Preenchimento incompleto de formulário em contratos coletivos

Art. 65–B Deixar de preencher os campos referentes à data e identificação das partes e eventuais representantes constituídos, existentes nos formulários adotados para proposta de contratação ou adesão dos planos coletivos comercializados ou disponibilizados.
Sanção – advertência;
Multa de R$ 5.000,00”

“Suspensão ou Rescisão Unilateral de Contrato Coletivo

Art. 82-A Suspender ou rescindir o contrato coletivo em desacordo com a regulamentação:
Sanção - multa de R$ 80.000,00”

Art. 32. O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 9o desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.

Art. 33. Revogam-se os §§ 3º dos artigos 2º das Resoluções CONSU nº 20 e 21, de 7 de abril de 1999, e a Resolução CONSU nº 14, de 3 de novembro de 1998.

Art. 34. Esta resolução entra em vigor trinta dias após sua publicação.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente