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29/06/2008 Carambola, cuidado com ela ASPECTOS DA INTOXICAÇÃO POR CARAMBOLA (Averrhoa carambola) EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Toda Fruta agradece a valiosa colaboração do Miguel Moysés Neto, Ruither de Oliveira Gomes Carolino, Norberto Garcia Cairasco, por essa importante contribuição INTRODUÇÃO A fruta carambola pertence à família das Oxalidácea, espécie Averrhoa carambola. Acredita-se que tenha se originado no Sri-Lanka e nas ilhas Molucas, mas vem sendo cultivada no sudeste da Ásia e Malásia por vários séculos e aclimatada em vários países tropicais como o Brasil. Ela é classificada como um fruto subtropical. É comumente encontrada na região sudeste da China, Taiwan e Índia. Essa fruta foi introduzida na Flórida antes de 1887. É muito prevalente nas Filipinas e na Austrália, além de países do Caribe, América Central e África 1.2. A fruta mede de 6 a 13 cm de comprimento, com cinco ou seis proeminências longitudinais. Fatias cortadas transversalmente possuem a forma de estrela, que lhe dá o nome na literatura inglesa de star fruit (Figura 1). Existem várias subespécies da fruta, algumas com maior interesse comercial. Há basicamente dois tipos de frutas, as mais azedas que contêm um valor maior de ácido oxálico e as mais doces com conteúdo menor. Nas frutas madura, pode-se obter 0,5 g/100 mL de ácido oxálico, com a maior parte do ácido em estado livre. Algumas subespécies têm sido utilizadas para polir metais, especialmente bronze, uma vez que ela dissolve manchas e ferrugem, devido, provavelmente, ao seu alto teor de ácido oxálico. É também utilizada, na Índia, para estancar hemorragias, aliviar sangramento de hemorróidas. No Brasil, a carambola é recomendada a diabéticos como hipoglicemiante, como diurético e indicada em queixas renais e vesicais1.2. HISTÓRICO Em 1993, Martin et al. 3 descreveram um surto de soluços incoercíveis em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento dialítico. Dez pacientes ingeriram carambola; destes, oito desenvolveram soluços até 12 horas após a ingestão. Dois pacientes que ingeriram a fruta antes do tratamento dialítico não apresentaram o sintoma. Dentre os pacientes que recusaram a fruta, nenhum apresentou soluços. Dois pacientes apresentaram soluços mais graves, foram tratados com metoclopramida, clorpromazina e haloperidol que não melhoraram os sintomas. Estes somente desapareceriam com o tratamento hemodialítico durante a sessão. Os outros seis pacientes relataram insônia e dificuldade na alimentação, além do soluço, sintomas que melhoraram espontaneamente. Um dos seis pacientes estava em programa de diálise peritoneal. Nesse mesmo relato, foi descrito um outro paciente que não ingeriu a fruta porque 30 dias atrás havia apresentado soluços incoercíveis e vômitos com desidratação cujo início antecedente importante era o fato de que havia ingerido três carambolas 4 horas antes do início da sintomatologia. O paciente foi internado, hidratado, porém o quadro melhorou somente 48 horas depois quando foi submetido a uma sessão de hemodiálise. Os exames realizados nesse paciente não mostraram alterações importantes com relação a acidose; somente um valor de K que estaca em 5,8mEq/L. Não foram descritos, nessa ocasião, sintomas neurológicos como confusão mental, coma ou convulsões em nenhum dos pacientes. Ficou claro no relato desses pacientes a relação entre a ingestão da fruta e os soluços e a melhora com o tratamento hemodiálico. Em agosto de 1996, observamos dois casos de pacientes que após a ingestão de carambola apresentaram comprometimento neurológico, tendo um deles ido a óbito. Caso 1 – paciente com 57 anos de idade, diabético em programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) há oito meses, vinha em quando, após ingerir duas carambolas in natura (9:00h), começou a apresentar quadro de soluços depois de 1 e ½ hora e vômitos 3 horas após a ingestão. Às 15;00h foi internado com quadro de confusão mental. Estava normotenso com pressão arterial = 140/80mmHg. Os exames mostraram: uréia = 144mg%, creatinina = 6,1 mg/dL, glicemia = 329 mg/dL, cálcio = 8,2mg/dL, K = 4,1 mEq/L, pH = 7,25, pCO2 = 38mmHg, pO2 = 99% HCO3 = 16,6 mEq/L. Foi examinado por neurologista que suspeitou de acidente vascular cerebral, que não foi confirmado após tomografia computadorizada do crânio. Foi encaminhado para unidade de terapia intensiva com quadro de agitação psicomotora, sedado com diazepam e haloperidol. O paciente aparentemente havia melhorado após a sedação e estava mais calmo. às 20:30h estava torporoso, agitado, com sinais de liberação extra-piramidal, normotenso. Resposta presente a estímulos dolorosos e ausente com estímulos verbais. As trocas de CAPD foram aumentadas para cada 4 horas. Apesar dos cuidados gerais, o torpor se agravou e às 6:30h apresentou quadro de bradicardia com parada cardiorrespiratória que foi revertida, mantendo-se o paciente entubado no respirador com pupilas isocóricas e midriáticas. às 11:45h começou a apresentar crises convulsivas e taquicardia, mantendo-se hipotenso. Evoluiu mal, com agravamento do quadro neurológico e foi a óbito 36h após a internação. Como não havia outra explicação para o desfecho dramático do caso, a não ser a coincidência da ingestão de carambola, advertimos os demais pacientes em diálise que evitassem a ingestão da fruta. Ao fazermos essa advertência, soubemos que um outro paciente, uma semana após esse acontecimento, havia chegado ao hospital com um quadro similar (caso 2). Caso 2 – paciente com 61 anos de idade, portador de rins policísticos, estava sendo submetido à hemodiálise há três anos. Ingeriu um copo e meio de suco de carambola e começou a apresentar soluços 1 hora e meia após. Depois de algumas horas iniciou quadro de vômitos e 12 horas após procurou o hospital com vômitos e um pouco confuso. Foi internado com suspeita de sangramento gastrintestinal e/ou gastrite. Exames realizados na internação mostravam uréia = 126 mg/dL, creatinina = 12,8 mg/dL, K = 3,7 mEq/L, glicemia = 106 mg/dL, hemoglobina = 8,5 g%. Pressão arterial = 140/100 mmHg. Durante todo o dia o paciente piorou da confusão mental. A endoscopia digestiva não confirmou gastrite ou sangramento gastrintestinal. No segundo dia de internação houve piora do quadro de confusão mental e início de agitação psicomotora após injeção de diazepam. Apesar de não haver indicações laboratoriais de uremia, o paciente foi submetido a 4 horas de hemodiálise. No terceiro dia o paciente já estava bem mais orientado, foi avaliado pela neurologia que verificou desorientação e apatia, sem sinas focais. Foi submetido a mais 4 horas de hemodiálise. No quarto dia, já praticamente sem sintomas, foi submetido a nova sessão de hemodiálise e recebeu alta no quinto dia com regressão total dos sintomas, sem seqüelas. Nesses dois casos, a única similaridade foi a ingestão prévia de carambola pelos pacientes, pois, do ponto de vista clínico, os dois vinham bem com os respectivos tratamentos de terapia renal substitutiva (CAPD) e hemodiálise. Já com fortes suspeitas de envolvimento da fruta no quadro clínico, entramos em contato com o Departamento de Bioquímica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP e alguns testes foram realizados. Foram obtidos extratos da fruta por homogeinização em água (1:1) e centrifugados. Esse extrato foi injetado em diferentes quantidades (0,1 a 1 mL na cisterna magna de camundongos e 0,2mL, na cavidade intraperitoneal de camundongos ou cavidade intracerebroventricular de ratos. Essas injeções provocaram quadro de convulsão tônico-clônicas generalizadas nos animais, demonstrando uma atividade convulsivante própria da fruta. Esses dois casos foram apresentados no Congresso Internacional de Nefrologia na Austrália em 19974. Nessa ocasião, ficamos sabendo por comunicação pessoal de médicos de Taiwan que pacientes naquele país sabiam que não podiam ingerir a fruta porque poderiam ter quadros neurológicos graves. Entretanto, essas observações não haviam sido compiladas e eram relatadas de maneira anedótica. Esses relatos reforçaram a nossa suspeita do envolvimento da fruta nos quadros neurológicos em pacientes renais em diálise e, em seguida, publicamos mais quatro casos de intoxicação em pacientes renais crônicos em hemodiálise5. QUADRO CLÍNICO Em 2000, Chang et al. 6 relataram 20 pacientes em Taiwan que haviam se intoxicado após a ingestão de carambola, que desenvolveram soluços, confusão mental, paresias, perda da força muscular, convulsões; e oito desses pacientes evoluíram para óbito, inclusive um que ainda estava em tratamento conservador. Após esses trabalhos, vários outros relatos confirmaram esses achados e encontra-se resumidos no quadro 1. Quadro 19.1. Relatos de intoxicação por carambola Clique no anexo abaixo para visualizar o quadro Quadro 2. Sintomas de intoxicação por carambola De acordo com a literatura e com nossa experiência clínica podemos classificar os sintomas da intoxicação em três níveis: leve, moderado e grave (Quadro 2). Observado em todos os relatos, o sintoma mais comumente associado à ingestão de carambola foi o soluço, geralmente incoercível e que não responde aos tratamentos convencionais como a clorpromazina e a metoclopramida. Os soluços iniciam-se em tempo variável após a ingestão da fruta, de ½ a 10 horas, em média de 2 a 3 horas. A quantidade de fruta ingerida que provoca os sintomas pode variar desde pequenos pedaços até ingestão maiores em um determinado tempo equivalente a 500 mL de suco14. Em seguida ao aparecimento dos soluços, grande parte dos pacientes apresenta vômitos. Nesse mesmo relato, nos 32 pacientes os soluços se manifestaram em 93,7%, seguidos de vômitos em 68,7%, distúrbios da consciência, agitação psicomotora, perda da força motora nos membros e confusão mental em 65,6%, diminuição da força muscular, paresias, parestesias, insônia em 40,6% e convulsões em 21,8%11. Uma parte dos pacientes apresenta nível de intoxicação leve que pode persistir por vários dias. Entretanto, alguns casos podem evoluir com confusão mental e progressivamente para o coma, status epilepticus e choque. Na literatura, até o presente momento, foram descritos 19 óbitos no relato de 81 pacientes (Quadro 1). A maioria dos óbitos acontece após quadro do agravamento do coma, com persistência das convulsões. Daí, a importância de observar esses pacientes mais estreitamente antes de dispensa-los. Os casos graves podem ser difíceis de diagnosticar, pois os pacientes são internados com quadros clínicos que lembram acidente vascular cerebral ou “distúrbios metabólicos” provocados pela uremia. Na história pregressa, o sintoma mais facilmente resgatável e que se associa com o quadro é o soluço. As variações dos sintomas diferem entre os pacientes e podem ser explicadas pelas respostas biológicas individuais, idade, quantidade da ingestão e da neurotoxina em cada fruta, funções de filtração residuais e diferentes entre os grupos etc. Os sintomas e os quadros clínicos poderão ser vistos com mais detalhes nas descrições dos relatos com número maior de pacientes6,13,14. ASPECTOS BIOQUÍMICOS DA INTOXICAÇÃO PELA INGESTÃO DA CARAMBOLA O quadro clínico apresentado por pacientes intoxicados pela ingestão de carambola ou de seus derivados evidencia acentuada alteração no funcionamento do sistema nervoso central (SNC), como verificado pela administração intracerebroventricular do suco em camundongos, que produz crises convulsivas e revela a existência de um composto neurotóxico no fruto. Esse resultado é condizente com o que já é conhecido, tendo em vista que plantas de famílias variadas são fontes tradicionais de moléculas psicotrópicas, como a atropina e a escopolamina, isoladas do gênero Hyoseyamus sp. 16, e a bicuculina, composto convulsivante, isolada dos gêneros Corydalis, Dicentra e Adlumia17. A purificação da neurotoxina foi realizada por meio de separações cromatográficas clássicas, que resultaram no isolamento completo desse composto. Recentemente, postulou-se que a intoxicação por carambola pudesse ser decorrente das ações do ácido oxálico, presente em grandes quantidades nesse fruto18. Entretanto, o ácido oxálico possui características cromatográficas diferentes daquela determinadas para a neurotoxina isolada. Além disso, análises em cromatografia líquida de alta pressão acoplada à espectrometria de massa por eletronspray revelaram que a neurotoxina apresenta massa molecular de 255,1. Por outro lado, a massa molecular do ácido oxálico é 90,06 demonstrando definitivamente serem substâncias diferentes. A notória atividade convulsivante da neurotoxina orientou estudos do seu mecanismo de ação. A patogênese do processo convulsivo/epilético é classicamente entendida como um desequilíbrio entre os sistemas de neurotransmissão excitatórios, desencadeando hiperexcitabilidade local ou generalizada do SNC. Diversas evidências têm demonstrado que alterações nos sistemas de neurotransmissão GABAérgico e glutamatérgico estejam envolvidas no desencadeamento desse processo19. Os sistemas de neurotransmissão glutamatérgico e GABAérgico representam as principais vias excitatórias e inibitórias do SNC, respectivamente. As sinapses dos dois sistemas têm funcionamento semelhante: o ácido g-amibobutírico (GABA) ou o I – glutamato (I – glu) são sintetizados no terminal sináptico e acumulados em vesículas, que se fundem à membrana pré-sináptica após a chegada do potencial de ação. Os neurotransmissores liberados podem, por sua vez, interagir com seus receptores específicos nas membranas pré e/ou pós-sináptica, sendo seus efeitos posteriormente finalizados por captação, por meio de proteínas transportadoras, presentes nas membranas dos neurônios e das células gliais20 (Figura 2). O mecanismo de ação da toxina da carambola foi estudado em sinaptossomos, que são partículas subcelulares constituídas de terminais pré-sinápticos aderidos às membranas pós-sinápticas. Essas organelas são metabolicamente viáveis, exibindo os receptores e todas as maquinarias intactas de recaptação e liberação. Os sinaptossomos são modelos de sinapse que permitem investigações diretas no terminal sináptico sem as complicações naturalmente associadas aos estudos in vivo21. Nos experimentos sinaptossômicos, a neurotoxina não alterou significativamente os processos de liberação, nem de captação sódio-dependente dos aminoácidos I-glutamato e GABA. Por outro lado, a neurotoxina mostrou-se capaz de inibir a ligação do GABA em seus receptores, sem alterações do mesmo processo para I-glu22. Esse resultado pode, em última análise, explicar parte do efeito convulsivante observado, já que o bloqueio da inibição resulta em aumento da excitabilidade cerebral. Esses dados preliminares são consistentes com a clínica da intoxicação dos portadores de insuficiência renal; assim, a toxina presente na carambola ou em seus derivados seria absorvida, distribuída e então excretada pela via renal em indivíduos normais; já em pacientes com insuficiência renal, a toxina não seria excretada, ocorrendo elevação dos níveis séricos dessa neurotoxina, o que permitiria sua passagem pela barreira hematoencefálica e conseqüente ação no SNC, devido a sua ligação aos receptores de GABA, desencadeando esse quadro de intoxicação. A toxina da carambola é uma substância de baixo peso molecular, solúvel em água e termoestável, cuja estrutura está sob investigação corrente. Sua ação se deve a uma perturbação predominantemente do sistema GABAérgico pela alteração da ligação do GABA a seus receptores. Figura 2. Sinapse GABAérgica. A enzima glutamato descarboxilase (GAD) converte o I.-glu em GABA. Este é então captado pelas vesículas sinápticas, onde permanece até a chegada do potencial de ação despolarizante, que provoca a fusão vesicular com a membrana pré-sináptica, liberando o neurotransmissor. O GABA liberado interage com seus receptores pós-sinápticos (GABAA e/ou GABAB) e pré sinápticos (GABAB), sendo sua ação finalizada por recaptação através dos transportadores de GABA (GAT). NEUROBIOLOGIA DA INTOXICAÇÃO EXPERIMENTAL POR CARAMBOLA Associando documentação em vídeo e em eletroencefalograma (EEG), ambos de forma digital, produz-se um registro composto de vídeo-EEG, que permite provar em animais acordados os efeitos comportamentais e funcionais cerebrais após ingestão de suco de carambola. Comparamos os efeitos do tratamento por gavagem (ingestão) com aqueles resultantes da aplicação intracerebral do suco de carambola. No primeiro caso, testamos a hipótese de os animais com insuficiência renal induzida por HgCl2, comprovadamente urêmicos23, reproduzirem os efeitos da intoxicação encontrada na clínica. No segundo caso, testamos a hipótese de o suco de carambola per se induzir atividade comportamental e eltroencefalográfica compatível com a excitabilidade cerebral aumentada, possivelmente associada com convulsões. Na figura 3 apresentamos alguns quadros seqüencialmente dispostos, ilustrando a fenomenologia convulsiva de um rato com insuficiência renal que ingeriu suco de carambola. Padrões variados de atividade convulsiva aparecem em mais de 50% dos animais e muitos deles vão a óbito. Dessa maneira, os dados preliminares encorajadores obtidos em nossos laboratórios indicam que os modelos combinados de insuficiência renal e intoxicação por carambola, com manifestações neurológicas, parecem reproduzir os dados clínicos. Figura 3. Na seqüência de imagens capturadas digitalmente primeiro aparece uma queda atônica, que reflete perda do controle postural, seguida por giro à esquerda, precedendo a convulsão tônica. Esse tipo de fenomenologia geralmente é expresso quando há atividade motora exacerbada no tronco cerebral, como no caso de crises convulsivas audiogênicas14, um modelo experimental de crises tônico-clônicas generalizadas. Constata-se uma grande proporção dessas crises induzidas por carambola. Crises focais, de caráter límbico, também são elevadas (dados não ilustrados). Na situação experimental, avançamos ainda mais, já que a ingestão de suco de carambola induz alterações eletroencefalográficas (setas) compatíveis com a atividade epileptiforme (Figura 4). Essas alterações são reproduzidas pela injeção intracortical de suco de carambola, mesmo em animais normais. No caso do EEG pós-injeção cortical, o animal é controle de si mesmo. No caso de ingestão oral, trata-se de animais diferentes. Como observado nesses exemplos, o registro simultâneo de vídeo – EEG permite correlacionar as alterações eletroencefalográficas com as manifestações comportamentais25. Figura 4. Registros eletroencefalográficos de animais tratados por gavagem ou corticalmente com veículo ou suco de carambola. Observe a atividade de baixa amplitude a alta freqüência, típica de vigília, em animais tratados oral e corticalmente com suco de carambola. Observe, nos registros do meio e nos inferiores, a evolução seqüencial de atividade tipicamente epileptiforme, várias horas pós-tratamento. O método eletroencefalográfico aqui utilizado foi padronizado por Moraes et al. 26 A obtenção de extratos purificados permite avaliar os efeitos seletivos dos principais ativos contidos no suco. Dados iniciais usando esses extratos purificados em experimentos que também usam vídeo-EEG, reproduzem os efeitos obtidos com o suco de carambola na sua forma bruta22. Finalmente, experiências em andamento utilizando técnicas como marcação de degeneração neuronal e de alterações estruturais histológicas estão sendo utilizadas em projetos recentemente aprovados (FAPESP e CNPq), que pretendem avaliar as eventuais seqüelas associadas com a intoxicação com carambola, tanto nos animais que vai a óbito quanto nos que sobrevivem. Esses experimentos pretendem também modelar as situações clínicas de pacientes que, apesar da confusão mental e das crises convulsivas, também sobrevivem geralmente após a hermodiális14. Nesses casos, não há relatos de seqüelas em longo prazo. TRATAMENTO Nas primeiras observações3 já havia indícios de que a hemodiálise eliminava a atividade do princípio tóxico da carambola, uma vez que os pacientes somente melhoravam dos soluços após esse tratamento. Esse aspecto foi confirmado em nossos dos dois primeiros casos, com quadros clínicos mais complexos. Um dos pacientes foi a óbito porque provavelmente havia permanecido em diálise peritoneal, porém o outro melhorou após algumas sessões de hemodiálise convencional14. Com mais alguns casos estudados, esse aspecto do tratamento foi novamente constatado5. O relato de Chang et al. 6 em estudo retrospectivo verificou que, de 20 pacientes descritos, oito foram a óbito apesar de terem recebido hemodiálise de emergência, porém sem especificar o que isso significava em termos de horas de diálise ou o tempo pós-intoxicação em que isso havia ocorrido. Em relatos posteriores7,12, alguns pacientes com quadro mais grave, que não foram submetidos a nenhum tipo tratamento foram a óbito7. Outro paciente que foi submetido a plasmaférese também foi a óbito10. Nesse último caso, a continuidade da hemodiálise foi interrompida para tratamento por plasmaférese e o paciente não recobrou a consciência, falecendo 26 dias depois (inicialmente o paciente era renal crônico em tratamento conservador). Mais recentemente, em outro relato13, quatro pacientes com sintomas de intoxicação grave foram submetidos à hemodiálise e melhoraram em dois a três dias. Nenhum dos pacientes foi a óbito. Em nosso último relato14, todos os casos graves submetidos à hemodiálise melhoraram, aparentemente com recuperação total. Nos casos graves em que não foi possível submeter os pacientes a tratamento hemodialítico ou naqueles em que a diálise peritoneal foi à opção, os pacientes foram a óbito (sete casos). Um outro ponto que chama a atenção é o efeito rebote que ocorre com freqüência, com os sintomas voltando após algum tempo de hemodiálise. Isso reforça o fato de que o tratamento por métodos contínuos de diálise seja o mais indicado, pelo menos na fase inicial de uma intoxicação grave. Pela nossa observação, a administração de sessões diárias de hemodiálise com duração de 5 a 10 horas/dia seria a conduta mais adequada para esse tipo de quadro clínico. Outra observação importante é que nos pacientes com quadro de intoxicação grave a diálise peritoneal não foi efetiva na melhora do quadro. Os pacientes com quadro clínico grave tratado com essa modalidade foram a óbito. Pelos dados da literatura e por observações em vários pacientes, a recuperação e o controle dos quadros mais graves são melhores quando o tratamento hemodialítico é instituído precocemente. Quando esse tratamento é postergado, a probabilidade de recuperação diminui14. Em casos mais leves, pode haver recuperação com somente uma ou duas sessões de hemodiálise com duração de 4 horas. Na revisão da literatura (ver Quadro 1) podemos observar que, dos 81 pacientes descritos, 19 eram renais crônicos em tratamento conservador. Desse total, quatro pacientes foram a óbito, mostrando que esse problema pode ser tão grave nos pacientes renais crônicos em tratamento conservador quanto naqueles que estão submetidos a tratamento dialítico crônico6,7,10,12. No relato de Fernandes et al. 15, uma paciente que desconhecia seu quadro de insuficiência renal crônica foi internada no hospital com quadro comatoso e convulsões. O diagnóstico foi de uremia. Como a paciente não acordou após três sessões de hemodiálise, foram investigadas outras causas para a persistência do coma e verificou-se que ela havia ingerido carambola alguns dias antes do início do quadro. Essa paciente acordou somente 10 dias após ter sido submetida a 80 horas de hemodiálise. Os outros três pacientes descritos nesse mesmo relato (em tratamento conservador) tiveram quadros clínicos leves e se recuperaram sem diálise, porém hospitalizados. Aparentemente a maioria dos pacientes que sobrevivem não apresenta seqüelas. Entretanto, essa última paciente que demorou 80 horas para acordar e que permaneceu em tratamento dialítico crônico apresentava crises convulsivas pelo menos uma vez por mês, geralmente nos finais das sessões de hemodiálise. Outra paciente apresentou diplopia durante algumas semanas após melhora do quadro que depois desapareceu espontaneamente14 e, por outro tipo de análise, um paciente pode ter apresentado seqüelas neuronais verificadas após seu óbito12. OUTRAS ALTERAÇÒES RENAIS PROVOCADAS POR CARAMBOLA Em 2001, Chen et al.27 descreveram dois casos de pacientes que apresentaram quadro clínico de insuficiência renal aguda por nefrite intersticial aguda após ingestão de grandes quantidades de suco de carambola. Esses pacientes desenvolveram náuseas, vômitos, dores abdominais e dor lombar horas após a ingestão de grandes quantidades de suco de carambola azeda. Ambos os pacientes necessitaram de hemodiálise e a histologia mostrou alterações típicas de nefropatia aguda por oxalato. Em ambos os casos a função renal foi recuperada em quatro semanas. Um dos pacientes ingeriu 1.600mL de suco e o outro 3.000mL em um curto intervalo de tempo. O oxalato foi dosado em ambos os tipos de carambola e revelou a concentração de 820mg/dL no primeiro caso e de 308mg/dL no segundo, Além dessa grande quantidade de oxalato ingerida, havia outras condições que provavelmente aumentaram a predisposição dos pacientes e se intoxicarem27. O ácido oxálico e seus sais solúveis são potencialmente lesivos aos homens e aos animais, enquanto os sais insolúveis de cálcio e magnésio não o são. O oxalato ingerido por humanos pode precipitar-se com o cálcio e magnésio e ser excretado pelas fezes. Ambos os pacientes ingeriram o suco com alto conteúdo de oxalato (presente nas carambolas mais azedas) com o estômago vazio, de modo que o efeito protetor do cálcio e magnésio da dieta não estava presente. O estado de desidratação dos pacientes também pode ter contribuído como efeito aditivo27. Os autores não relatam a presença concomitante de soluços ou outros sintomas neurológicos. Observamos uma paciente de 50 anos que após ingerir 1.000mL de suco de carambola em mais ou menos 1 hora chegou ao hospital com creatinina de 3,1mg/dL, leucocitúria com uroculturas negativas, soluços incoercíveis e dores abdominais. Após alguns dias, a creatinina atingiu um máximo de 6,1mg/dL. Não houve necessidade de tratamento dialítico, pois a paciente apresentava quadro clínico de IRA não-oligúrica. Houve melhora progressiva da função renal, a paciente após 30 dias apresentava creatinina de 2,2mg/dL e após algumas semanas a creatinina se estabilizou em 1,2mg/dL. Não foi realizada biópsia renal, porém o quadro clínico lembra os casos descritos anteriormente. A nefropatia por oxalato foi depois confirmada em estudo experimental em ratos que ingeriram altas doses de suco de carambola com concentração de oxalato de 2,46g/dL28. CONCLUSÕES Na literatura, até o momento, existem relatos de 81 pacientes renais crônicos com quadro neurológico semelhante após ingestão de carambola, dos quais 19 pacientes foram a óbito. Todos os pacientes que foram prontamente tratados e de maneira apropriada recuperaram-se sem seqüelas. A hemodiálise diária, entre 5 a 10 horas, mostrou ser o tratamento de escolha. Nos casos mais graves, os métodos de tratamento dialítico contínuos, nas fases iniciais, parecem ter resultados superiores, pois o efeito rebote é comum. A diálise peritoneal não é um tratamento eficiente, especialmente nos casos graves, talvez porque a substância neurotóxica tem peso molecular em torno de 255 dáltons. Esses achados demonstram que os pacientes com insuficiência renal em tratamento conservador ou dialítico devem ser alertados para não ingerir essa fruta em qualquer estágio da progressão da doença renal. Esse papel de advertência deve ser assumido pelos médicos e nutricionistas, principalmente, além de todos envolvidos no tratamento e seguimento de portadores de insuficiência renal. Nossos laboratórios têm participado da elaboração de alertas e documentos audiovisuais informativos para a imprensa de modo geral. Agradecimentos Ao Prof. Dr. Joaquim Coutinho Netto do Departamento de Bioquímica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP onde são realizadas as investigações dos aspectos bioquímicos encontrados na neurotoxina da carambola. Ao Prof. Dr. Norberto Peporine Lopes do Departamento de Física e Química, Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto – USP, pelo auxílio na caracterização da estrutura da neurotoxina. Aos técnicos Flávio Del Vecchio pelos registros eletroencefalográficos e José Antônio C. Oliveira, pela avaliação comportamental, ambos do Laboratório de Neurofisiologia e Neuroetologia Experimental do Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Á FAPESP e ao CNPq pelo apoio aos projetos em curso no Laboratório de Neurofisiologia e Neuroetologia Experimental da FMRP – USP (FAPESP proc. 2003/00873-2 e CNPq proc. 473448/2003-3). NGC recebe bolsa de pesquisador do CNPq. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MORTON, J.F. Fruits of warm climates, Miami, Flair Books, pp 125-128, 1987. 2. MARGENS: The Wellness Encyclopedia of Food and Nutrition, New York, Health Letter Assoc, pp 271-272, 1992. 3. MARTIN, L.C., CARAMORI J.S.T., BARRETTI, P., SOARES, V.A. Soluço intratável desencadeado por ingestão de carambola (Averrhoa carambola) em portadores de insuficiência renal crônica. J. Brás Nefral 15:92, 1993. 4. MOYSES NETO, M., COUTINHO NETTO, J., VANNUCCHI, M.T.I. et al. 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